ALTERNATIVE EVROPE

Obvoznica okoli srca

Kako smo videli operacijo na odprtem srcu in preživeli

Urša Marn  |  Mladina 41  |  9. 10. 2008

Šestinsedemdesetletni bolnici so med operacijo naredili dva posega: najprej so ji operirali zoženo vratno arterijo, nato pa so ji na srcu naredili še dva koronarna obvoda. Pri by-passu najprej navadno iz noge vzamejo žilo, ki jo potem kot obvod prišijejo na žilo v srcu tako, da se večji del krvnega obtoka izogne zamašenemu delu.

Šestinsedemdesetletni bolnici so med operacijo naredili dva posega: najprej so ji operirali zoženo vratno arterijo, nato pa so ji na srcu naredili še dva koronarna obvoda. Pri by-passu najprej navadno iz noge vzamejo žilo, ki jo potem kot obvod prišijejo na žilo v srcu tako, da se večji del krvnega obtoka izogne zamašenemu delu.
© Borut Krajnc

Človeško srce je občudovanja vreden stroj. Čeprav ni nič večje od stisnjene pesti, vsak dan naredi kar sto tisoč udarcev in po telesu požene do devet tisoč litrov krvi. Skozi sto tisoč kilometrov ožilja potisne kri v pičlih dvajsetih sekundah in jo v krogih poganja tako dolgo, da v enem dnevu prepotuje neverjetnih devetnajst tisoč kilometrov, kar je skoraj pol poti okoli sveta.
Toda še tako čudežen stroj se sčasoma lahko utrudi. Velikokrat po človeški neumnosti, zaradi nezdravega načina življenja, včasih pa tudi zaradi dedne nagnjenosti, sladkorne bolezni ali preprosto zaradi starosti. Na srečo sodobna kirurgija srčnim bolnikom omogoča številne učinkovite metode zdravljenja.
Nekatere operacije na srcu, ki so še pred desetletjem veljale za izjemno težke in tvegane, so danes tako rekoč rutinske. Ena takšnih je by-pass operacija, pri kateri bolniku naredijo obvod okoli obolelih delov koronarnih žil. Dolga leta so bolnike operirali tako, da se je naredil dolg rez na prsnem košu, bolnik pa je bil več ur priključen na umetno srce. Danes so v uporabi metode minimalne invazivne kirurgije, pri katerih srce ves čas operacije deluje normalno, operativni rez pa meri le nekaj centimetrov. Gre za precej manj tvegano operativno tehniko, pri kateri je tudi manj zapletov po operaciji. Če namreč srce med posegom ustavijo, namesto njega pa nalogo črpanja krvi po telesu opravlja stroj, vedno obstaja vsaj teoretična možnost, da srca po posegu ne bodo več mogli zagnati. Pri vseh postopkih zaustavljanja srca, zapiranja odvodnih žil in priključevanja na aparature kljub največji možni previdnosti lahko pride do navidez zelo majhnih poškodb žilne stene in drugih struktur okoli srca. Na mestu žilne poškodbe se lahko naredi droben krvni strdek, ki ga znova vzpostavljeni krvni obtok lahko zanese v druge dele telesa, zaradi česar bolnik lahko umre. Žal pri vseh bolnikih ni mogoče uporabiti najbolj sodobnih operativnih metod. Šestinsedemdesetletna bolnica, ki je malo pred deveto uro zjutraj ležala na operacijski mizi, je med tistimi, pri katerih je možna le klasična by-pass operacija, kar pomeni, da kirurg prsni koš prereže z električno žago z eno samo, odločno potezo, nato pa srce ustavi in krvni obtok preusmeri prek posebne aparature. Vodja kirurške ekipe je 48-letni prof. dr. Borut Geršak, predstojnik kliničnega oddelka za kirurgijo srca in ožilja na UKC Ljubljana, predavatelj na ljubljanski Medicinski fakulteti in eden najbolj cenjenih srčnih kirurgov doma in v svetu. Seznam njegovih kirurških dosežkov je dolg, zato omenimo samo nekatere. Konec leta 2002 je s svojo ekipo opravil prvi endoskopski poseg na srcu pri nas, ki sodi v vrh dosežkov evropskega zdravstva, septembra 2003 je opravil prvo endoskopsko operacijo zamenjave aortne srčne zaklopke na svetu, novembra lani pa je 70-letnemu bolniku prvič pri nas namestil kratkotrajno umetno srce. Tudi zaradi teh uspehov je bil lani izbran za Delovo osebnost leta.
Pred operacijo mi dr. Geršak pojasni, da bodo pri bolnici naredili dva posega: najprej ji bodo operirali zoženo vratno arterijo, nato pa ji bodo naredili še dva koronarna obvoda ali by-passa iz vene, ki jo bodo vzeli iz njene leve noge. Ker se operacija začne ob osmih zjutraj, del ekipe ob našem prihodu že končuje z odvzemom vene. Šokantno - noga je povsem odprta. Dr. Geršak v rokah drži manjšo leseno škatlo, na kateri je napisano njegovo ime. Vprašam ga, za kakšno skrivnost gre. »Ne gre za skrivnost. Tu imam svoja očala s povečevalnim steklom.« Pri operaciji mu asistirata specializant srčne kirurgije Miha Antonič iz UKC Maribor in specializant abdominalne kirurgije Jernej Mekicar iz UKC Ljubljana. »Srčni kirurg po končani specializaciji potrebuje še približno deset let napornega urjenja, da lahko prvič operira samostojno,« pojasni dr. Geršak in doda: »Ko opravljaš specializacijo, misliš, da si videl in veš že vse. Šele ko prvič operiraš sam, spoznaš, da to ne drži. Prej ali slej naletiš na razmere, ki jih nisi doživel ali o njih slišal še nikoli. Posebnost srčne kirurgije je, da zahteva sposobnost nenehnega prilagajanja na spreminjajoče se situacije. Zato medicina v tem delu nikoli ni zares rutinska.«
Omenjeni trije zdravniki predstavljajo samo del celotne kirurške ekipe. Enako pomembno vlogo pri operaciji imajo anesteziologinja, anesteziološka sestra, prva in druga inštrumentarka, perfuzionist oziroma tehnik, ki upravlja napravo za zunajtelesni krvni obtok, in pomožno osebje. Dr. Geršak poudari, da njegovi uspehi niso samo njegovi, ampak rezultat dela celotne kirurške ekipe, ki jo vodi, pa tudi zrelosti drugih zdravnikov. Na kliničnem oddelku za kirurgijo srca in ožilja UKC Ljubljana je zaposlenih deset samostojnih kirurgov, ki na leto opravijo kar 2600 posegov. Če štejemo samo redne delovne dni, torej brez vikendov, prazničnih dni in dopusta, to pomeni, da vsak od njih v povprečju operira skoraj enkrat dnevno. Včasih imajo po dve težki operaciji na dan, od katerih vsaka traja štiri ali pet ur, kar pomeni, da z enourno prekinitvijo operirajo od osmih zjutraj do petih popoldne. Ko gre za nujne primere, pri katerih minute odločajo o bolnikovem življenju ali smrti, operirajo tudi ponoči, kar je sicer zelo naporno, a hkrati prostorsko najlažje izvedljivo, saj je ponoči večina operacijskih dvoran v ljubljanskem kliničnem centru prostih.
Ker ima klinični oddelek samo tri lastne operacijske dvorane, od tega je ena precej majhna, si ob dnevih, ko je največja stiska, izposojajo operacijske dvorane drugih oddelkov. Kljub temu jim je v zadnjih letih število operacij uspelo povečati za dvesto, kar je toliko, kot nekatere bolnišnice opravijo vseh srčnih operacij v celotnem letu. Če so še pred tremi leti naredili 750 srčnih operacij na leto, so jih lani naredili že 950 (od tega približno tristo by-pass operacij). Za primerjavo povejmo, da v UKC Maribor na leto naredijo okrog 350 srčnih operacij, v zasebnem centru Medicor pa približno 150. »V vseh treh centrih se torej na letni ravni naredi približno 1500 operacij, kar je za tako majhno državo, kot je Slovenija, zelo veliko
Operacije na srcu sicer niso edino, kar počnejo na kliničnem oddelku za kirurgijo srca in ožilja. Lani so opravili tudi 800 operacij, pri katerih so vgradili srčne spodbujevalnike, ter prek 370 žilnih operacij. »Delamo vse posege, ki so poznani v modernem svetu srčne kirurgije. Od operacij vseh vrst srčnih zaklopk, vgradnje bioloških srčnih zaklopk govedi ali prašička, vgradnje umetnih žil iz goreteksa in teflona, transplantacije srca, vgradnje umetnega srca za premostitev do transplantacije, operacij vratnih žil, žil v prsnem košu in trebuhu do vstavljanja srčnega spodbujevalnika. Delamo tudi najbolj zahtevne operacije na otrocih, tako da smo v letošnjem letu na operacijo v tujino poslali samo dva otroka, vse ostale pa smo operirali sami.« V zadnjem času se še posebej veliko ukvarjajo z motnjami srčnega ritma ali atrijsko fibrilacijo. Zdravniki govorijo o aritmijah v primerih, ko srce bije prepočasi, prehitro ali neredno. Normalno je srčni utrip reden in se v mirovanju giblje med 60 in 90 utripov na minuto. Pri zdravih ljudeh je natančno uravnavan, saj lahko le tako srce učinkovito in dobro deluje. Za normalen srčni ritem je nujno nadzorovano širjenje električne aktivnosti po srčni mišici, ki omogoča usklajeno krčenje srčnih votlin. Pri atrijski fibrilaciji gre torej za neusklajeno utripanje srčnih preddvorov. Srce začne biti hitreje in bolj površno, kar zmanjša pretok krvi po telesu. Najpogostejši temeljni vzrok za aritmije je strukturna bolezen srca. »Ker nereden srčni utrip lahko precej prispeva k obolevnosti bolnikov po operaciji, je dobro, da ta problem odstranimo že med samo srčno operacijo. Tokokroge, ki povzročajo neredno bitje srca, prekinemo s posebno metodo, ki se ji reče ablacija
Dr. Geršak ni edino znano ime na kliničnem oddelku za kirurgijo srca in ožilja. Naj omenimo vsaj še doc. dr. Tomislava Klokočovnika in asist. mag. Ivana Kneževiča. Po mnenju mnogih namreč prav ta trojka pomeni vrh slovenske srčne kirurgije, ki si je še posebej v zadnjih letih pridobila velik mednarodni ugled. Mimogrede: slovenska srčna kirurgija te dni praznuje petdeseto obletnico prve operacije na odprtem srcu, pri kateri je funkcijo srca opravljala naprava za zunajtelesni krvni obtok.
Kirurška ekipa je uigrana do zadnje podrobnosti, njeni člani pa si med seboj le redkokdaj izmenjajo kakšno besedo. Tako dr. Geršak asistenta ob napačni potezi ne ogovori, ampak mu le z rahlim dotikom roke nakaže pravilno potezo. Čeprav klepetanje med operacijo ni preveč zaželeno, si dr. Geršak tokrat vzame nekaj več časa za pojasnila. »Bolnikov, pri katerih moramo poleg operacije na srcu narediti še kak drug poseg, je čedalje več. Veliko bolnikov ima namreč generalizirano aterosklerozo, ki prizadene celotno ožilje. Zato pri vseh bolnikih, ki čakajo operacijo srca, opravimo preiskavo vratnih žil. Če ima bolnik zožene žile na srcu, ima namreč skoraj zagotovo zožene tudi žile na vratu ali kje drugje na telesu. Kadar je treba operirati samo eno vratno žilo, to naredimo hkrati z operacijo na srcu. Kadar pa je treba operirati obe vratni žili, najprej operiramo eno stran vratu, mesec dni pozneje pa skupaj s srcem operiramo še drugo stran vratu
Bolnica na operacijski mizi ima koronarno srčno bolezen, pri kateri je motena oskrba srčne mišice s krvjo. V njenem primeru je razlog koronarna ateroskleroza. Ker mora biti srčna mišica stalno oskrbljena s primerno količino kisika in ne more, kot na primer mišice na nogah, določen čas shajati z manjšo količino kisika, ji pri zmanjšani oskrbi s kisikom grozi zadušitev, ki ji strokovnjaki pravijo ishemija. Pri aterosklerozi ali poapnenju žil se v stenah arterij nalagajo obloge, ki so sestavljene iz holesterola, kalcija in odmrlih celičnih elementov krvi. Zaradi teh oblog se žile vse bolj ožijo in postajajo vedno trše, vse do stopnje, ko kri ne more več neovirano teči in se pretok upočasni. Ateroskleroza sicer ni edina bolezen srca, a je od vseh najpogostejša. Ker lahko arterije zoženje do neke mere nadomestijo, včasih koronarna srčna bolezen dolgo časa ostane neopažena. Šele ko je prekrvavitev močno omejena, se pri fizičnih in psihičnih naporih pokažejo tipični znaki, kot so otekanje nog, stiskanje v prsih, težko dihanje, slabša telesna zmogljivost in odrevenelost. Pomembni krivci za nastanek oblog v žilnih stenah so kajenje, visok krvni pritisk, visoka raven holesterola, stres in čezmerna telesna teža. Torej stvari, ki se jim v veliki meri lahko izognemo. »S primernim načinom življenja, pravilno prehrano in zdravili lahko določene dejavnike zmanjšamo na minimum, res pa je, da jih v celoti ne moremo odpraviti,« pravi dr. Geršak. V Evropski uniji zaradi bolezni srca in ožilja vsako leto umre več kot dva milijona ljudi, od tega jih več kot 741 tisoč umre zaradi koronarne srčne bolezni. Stopnja umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja je na splošno višja v osrednji in vzhodni Evropi kot pa v severni, južni in zahodni Evropi. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je v Sloveniji leta 2002 zaradi bolezni srca in ožilja na sto tisoč prebivalcev umrlo 228 ljudi. Istega leta je bila najvišja umrljivost v sedanjih članicah EU zaradi bolezni srca in ožilja na sto tisoč prebivalcev v Bolgariji (554), najnižja pa v Franciji (118).
Srčni kirurgi by-pass radi primerjajo s cestnim obvozom. Cestni delavci poškodovano cesto zaprejo in promet preusmerijo po drugi poti. Pri by-passu pa najprej navadno iz noge vzamejo žilo, ki jo potem kot obvod prišijejo na žilo v srcu tako, da se večji del krvnega obtoka izogne zamašenemu delu. Za en by-pass potrebujejo približno petnajst centimetrov vene, ki jo običajno vzamejo iz bolnikove leve noge; če je vena na levi nogi slaba ali če ima bolnik krčne žile in so mu veno iz leve noge že pobrali, jo pridobijo iz desne noge. By-pass pogosto delajo tudi z arterijo mamarijo, ki poteka po levi in desni strani prsnega koša, ali pa z radialno arterijo, ki poteka po zunanji strani leve in desne roke. Pri številu by-passov ni omejitve. Naredijo jih toliko, kolikor je na srcu zamašenih žil. »Problematično ni število by-passov, pač pa vprašanje, ali je sprejemna žila za by-pass sploh primerna. Če je namreč manjša od enega milimetra, by-passa ni smiselno narediti, ker bi se žila prehitro zamašila.« Za izdelavo petih koronarnih obvodov potrebujejo celotno povrhnjo veno noge. »Ko povrhnjo veno vzamemo ven, se krvni obtok preusmeri po globokih venah in gre po notranjosti noge v srce. Ker do preusmeritve ne pride takoj, nekaterim bolnikom še nekaj časa po operaciji otekajo noge.« Seveda pa tega postopka ne morejo uporabiti pri bolnikih z zamašenimi globokimi venami.
Med operacijo funkcijo srca in pljuč opravlja naprava za zunajtelesni krvni obtok. Najbolj adrenalinski trenutek je zato takrat, ko aparat postopoma izključijo in čakajo, da se srce napolni s krvjo in začne znova utripati. Kdaj točno nastopi ključni trenutek, je težko zaznati - člani ekipe navzven ne pokažejo nobenega znaka vznemirjenosti, ampak ohranjajo profesionalno zbranost. Čeprav naj bi bila by-pass operacija tako rekoč rutinska, ob srečnem razpletu začutim naval olajšanja. Ko je operacije konec, skupaj z dr. Geršakom in fotografom zapustimo operacijsko dvorano. Detajle, kot je šivanje, opravita asistenta. Na hitro pogledam na uro in ugotovim, da je enajst. Skupaj s šivanjem, ki zahteva slabo uro, operacija traja štiri ure.
Po operaciji 'sukanca', s katerim obvod prišijejo na površino srca, ne jemljejo ven. »V nekaj mesecih se okrog šivov naredi obloga, ki šive po naravni poti izolira od ostalega telesa, zato za bolnika niso moteči,« pove dr. Geršak. Drugače je pri žici, s katero sestavijo prerezan prsni koš. Če ta v telesu deluje moteče, jo morajo odstraniti. Seveda šele potem, ko se prsnica zaraste. »Težava je, kadar se rana na prsnici vname, saj v tem primeru prsni koš ostane odprt, to pa je življenjsko nevarno. To se dogaja tudi po najboljših klinikah na svetu. Nikoli namreč ne moreš s stoodstotno gotovostjo trditi, da se bo rana zarasla. Verjetnost, da se ne bo, je sicer minimalna, a obstaja. Srčna kirurgija je kot alpinizem. Ko gre vse lepo, je enkratno. Ko pa se kaj zaplete, je problem.«
Za vsak tip operacije obstaja določen odstotek tveganja, bolnike pa pred operacijo natančno seznanijo s potencialnimi nevarnostmi. »Bolniki včasih niso pripravljeni, zato jim je treba povedati, da je tveganje veliko in da pri operaciji lahko tudi umrejo, pa ne zaradi napake zdravnika, ampak ker je lokalno stanje srca tako slabo, da lahko pride do nerešljivega zapleta. Lahko na primer poči žila.« Tveganje ne obstaja le med operacijo, ampak tudi po njej. »Ena od možnih komplikacij po operaciji je možganska kap. Ljudje, ki gredo na srčno operacijo, mislijo, da je bolno samo njihovo srce, kar pogosto ne drži. Lahko imajo tudi motnje presnove, bolezen ledvic, bolezen pljuč, zožene žile v možganih ... Operacija je lahko izvedena brez kakršnekoli napake, pa zaradi tega, ker je stanje organizma slabo, bolnik doživi možgansko kap ali mu odpovedo ledvice. Za vsakega bolnika imamo izračunan odstotek tveganja, s katerim ga seznanimo pred operacijo. Tveganje pri bolnikih z dodatnimi zdravstvenimi težavami se giblje med dvajsetimi in tridesetimi odstotki, kar je dokaj visoko.« Od bolnikov, ki umrejo, jih večina umre po operaciji. Umrljivost med samo operacijo je zelo redka, kar pa ne pomeni, da jo je mogoče povsem izključiti. »V primerjavi z drugimi klinikami po svetu imamo glede smrtnosti zelo dobre rezultate. Ravno včeraj nas je obiskala delegacija iz Houstona. Ugotovili smo, da bolnišnice, kot je ljubljanski klinični center, operirajo najtežje bolnike, zato imajo temu primerno nekoliko višjo smrtnost kot bolnišnice, ki operirajo samo lažje primere.« Če po operaciji ni zapletov, lahko by-pass bolniku podaljša življenje tudi za deset let. Dr. Geršak takšnih napovedi sicer ne daje rad, ker pravi, da je veliko odvisno od bolnikove starosti in drugih spremljajočih bolezni. »Ne gre pozabiti, da je večina bolnikov, ki dobijo by-pass, starih nad sedemdeset ali celo osemdeset let.«
Slovenija se po številu novih srčnih operacij počasi približuje evropski ravni. »Problem je, da nihče ne ve, kaj se bo zgodilo z bolniki, ki so bili pred leti zdravljeni konservativno, se pravi, da so jih interventni kardiologi zdravili s tako imenovano diletacijo in so se jim opornice pozneje zamašile. S tem seveda nočem reči, da je šlo za napačen način zdravljenja. Nikakor ne. Sprašujem se le, kaj se bo zgodilo, ko se bodo vsi ti bolniki začeli množično vračati na operacije. Po mojem bo to pomenilo, da se bo čakalna doba za srčne operacije podaljšala, kar bo brez dvoma velik korak nazaj.«

  • Naprava za zunajtelesni krvni obtok, ki med operacijo nadomešča funkcijo srca in pljuč, je bila v Sloveniji prvič izdelana že pred pol stoletja.
  • Kirurg prsni koš prereže z električno žago, in to z eno samo, odločno potezo. Po operaciji prsno kost zveže z žico, da se ta lahko zaraste.
  • Pri srčnih operacijah se praviloma vidi zelo malo krvi, kar je po svoje paradoksalno, če vemo, da srce po telesu dnevno požene do 9000 litrov krvi. Ker srce obdaja maščevje, je rumeno, namesto rdeče.
  • Za en by-pass je potrebno približno petnajst centimetrov vene, ki jo običajno vzamejo iz leve noge. Pri številu by-passov ni omejitve. Naredijo jih toliko, kolikor je na srcu zamašenih žil.
  • Kirurška ekipa je tako utečena, da si njeni člani med operacijo izmenjajo zelo malo besed. So pa zato toliko bolj zgovorni pogledi in rahli dotiki rok.
  • Prof. dr. Borut Geršak, predstojnik kliničnega oddelka za kirurgijo srca in ožilja na UKC Ljubljana: »Srčna kirurgija je kot alpinizem. Ko gre vse lepo, je enkratno. Ko pa se kaj zaplete, je lahko problem.«