umetna oploditev / Odmrznjeni čudeži

Ko gre za zdravstvo, se mediji posvečajo predvsem iskanju napak, bistveno manj predstavljanju dosežkov. Zaradi tega le redki vedo, da je Ginekološka klinika v Ljubljani eden najpomembnejših centrov za reproduktivno medicino v svetu. V razvoju novosti pri zunajtelesni oploditvi je pred ZDA, pa tudi pred marsikatero razvito evropsko državo. Klinika ugled dosega kljub skromnim sredstvom in dotrajanim prostorom, v katerih delajo njeni vrhunski strokovnjaki. Tako so že pred leti prvi na svetu razvili najoptimalnejši način zamrzovanja zarodkov na razvojni stopnji blastocist. Izum so patentirali in danes ga uporablja že več kot sto klinik po vsem svetu, eden največjih svetovnih proizvajalcev gojišč za zunajtelesno oploditev - dansko podjetje MediCult - pa je prav po metodi slovenskih strokovnjakov začel izdelovati raztopine za zamrzovanje in odmrzovanje zarodkov. Najnovejši dosežek Ginekološke klinike v Ljubljani, ki so ga javno objavili pred kratkim, pa je uspešna zamrznitev in odmrznitev jajčnih celic. Postopek, ki so ga po zgledu skupine italijanskih strokovnjakov razvili v pičlem letu (šlo je za raziskovalni projekt biologinje in vodje laboratorija za oploditev z biomedicinsko pomočjo doc. dr. Irme Virant Klun), je revolucionaren, saj bistveno širi možnosti oploditve neplodnih parov. Po novem bodo namreč tudi ženske (in ne le moški) lahko shranjevale svoj reproduktivni material in tako zaradi prezgodnje menopavze ali drugih razlogov neplodnosti še vedno imele možnost donositi otroka, spočetega z njihovimi lastnimi jajčnimi celicami. A da bi laže razumeli, kakšne možnosti ponuja razvoj, moramo najprej razjasniti nekaj pojmov o oploditvi z biomedicinsko pomočjo.

Znotraj- in zunajtelesna oploditev

V Sloveniji ima težave z zanositvijo že vsak deseti par. Statistika kaže, da tretjina parov pomoč klinike potrebuje zaradi ženske neplodnosti. Ta je predvsem posledica nepravilnosti jajcevodov, endometrioze, imunskih in hormonskih motenj ter nepravilnosti maternice. Naslednja tretjina parov prihaja na kliniko zaradi moške neplodnosti; ta zadnja leta povsod po svetu narašča. Po merilih Svetovne zdravstvene organizacije je seme moškega normalno, če je v izlivu vsaj 20 milijonov semenčic na mililiter, če jih je vsaj polovica gibljivih in če jih je vsaj tretjina morfološko normalnih. Kadar ti pogoji niso izpolnjeni, semenčicam po normalni poti, se pravi s spolnim odnosom, ne bo uspelo oploditi ženske jajčne celice. Preostala tretjina so pari, pri katerih imata težave z neplodnostjo ženska in moški. Temeljno načelo Ginekološke klinike je, da je pri zdravljenju neplodnosti treba čim bolj posnemati naravo. Če je le mogoče, poskušajo plodnost povečati s hormoni, kirurgijo in mikrokirurgijo. Šele, če so vsi ti poskusi zaman, se odločijo za oploditev z biomedicinsko pomočjo. Pri tem obstaja več različnih možnosti. Prva je tako imenovana znotrajtelesna oploditev ali intrauterina inseminacija, pri kateri v laboratoriju pripravljeno seme izbrizgajo v maternico, tako da se oploditev opravi v telesu. Za uspešnost te metode morajo biti izpolnjeni nekateri pogoji, kot sta prehodnost jajcevodov in dovolj dobra kakovost semena. Z vsemi doslej naštetimi načini lahko pomagajo 60 do 70 odstotkom neplodnih parov. Drugi pari potrebujejo pomoč z zunajtelesno oploditvijo, pri kateri oploditev in razvoj zarodka potekata v laboratoriju (epruveti) oziroma zunaj maternice.

Zunajtelesno oploditev lahko opravijo na dva načina. Klasično zunajtelesno oploditev uporabijo takrat, ko ima težave z neplodnostjo samo ženska, moško seme pa je normalne kakovosti. Ženski odvzamejo jajčne celice in jim v laboratorijskih razmerah po kapljicah dodajajo pripravljeno seme. Od tu naprej je proces povsem naraven. Če je oploditev uspešna, razvoj zarodka spremljajo v posebnem inkubatorju in ga po petih dneh vnesejo v maternico. Bistveno bolj zapleten je postopek, ki ga uporabljajo pri slabši kakovosti semena. Če v semenskem izlivu ni semenčic, jih z mikrokirurškim posegom vzamejo iz mod ali nadmodka. Ker so semenčice premalo gibčne in prepočasne, jim morajo pomagati na poti v jajčno celico. To naredijo tako, da pod posebnim mikroskopom jajčno celico s pomočjo encimov "slečejo". Nato semenčico udarijo po repku, da otrpne, jo s pipeto potisnejo čez vse jajčne ovojnice in jo izbrizgajo v notranjost jajčne celice. Temu neposrednemu vnosu semenčice v citoplazmo jajčne celice se s kratico reče ICSI. Tudi tako nastali zarodek pet dni gojijo v inkubatorju, šele nato ga vnesejo v maternico.

V preteklosti so v žensko telo vnašali od tri do štiri zarodke, s čimer so hoteli povečati verjetnost, da se bo ugnezdil vsaj eden izmed njih. Seveda je to v nekaterih primerih pomenilo, da so ženske rodile trojčke ali četvorčke, to pa z ginekološkega vidika zaradi možnih zapletov ni priporočljivo. Pozneje so zaradi čedalje boljših kliničnih rezultatov število prenesenih zarodkov zmanjšali na dva, po novem pa bodo v maternico vnesli le še po enega. S tem se bodo izognili neželeni večplodni nosečnosti. Strah žensk, da bi jim zaradi tega otežili možnost zanositve, je odveč, kajti kakovost v epruveti spočetih zarodkov je čedalje večja. In to prav po zaslugi metode, ki jo uporablja Ginekološka klinika v Ljubljani. V mnogih drugih centrih po svetu zarodek v maternico vnesejo že po dveh dneh, na ljubljanski kliniki pa zarodke v posebnem inkubatorju gojijo do blastocist, se pravi, da jih v maternico vstavijo šele po petih dneh, ko je med njimi laže narediti pozitivno selekcijo. Povedano enostavneje: v maternico vnašajo le najboljše zarodke ter tako povečajo verjetnost za dobro ugnezditev.

Od zamrzovanja zarodkov ...

Do spolnih celic, ki se uporabljajo za zunajtelesno oploditev, pridejo na več načinov. Pri moških lahko seme vzamejo iz izliva, vendar to ni vedno mogoče. Kadar v semenskem izlivu ni semenčic, jih s kirurškim postopkom pridobijo iz mod ali nadmodka. Pri ženskah jajčno celico lahko pridobijo v naravnem ciklu, pri čemer ima vsaka ženska na voljo le od ene do največ treh jajčnih celic, ali pa s predhodnim hormonskim spodbujanjem jajčnikov, s katerim se število jajčnih celic v povprečju poveča na osem. To pa pomeni, da lahko po končani hormonski terapiji v laboratorijskih razmerah nastane tudi do osem zarodkov. Ker ženski v enem poskusu v maternico vnesejo največ dva zarodka, to pomeni, da je preostale zarodke treba shraniti, če bi bilo treba postopek vnosa v maternico ponoviti. V ta namen so prav na Ginekološki kliniki v Ljubljani razvili klinično najuspešnejši način zamrzovanja humanih zarodkov. Zarodke najprej pripravijo v posebnih raztopinah, nato jih prenesejo v plastično slamico in v posebni napravi ohladijo na minus 150 stopinj Celzija. Tako pripravljene položijo v posebne zabojnike, napolnjene s tekočim dušikom s temperaturo minus 196 stopinj Celzija. Če ženska po prenosu svežega zarodka ne zanosi, ji v maternico vnesejo nov, predhodno odmrznjen zarodek. Pri tem je treba vedeti, da odmrznitev preživi 70 do 80 odstotkov zarodkov. Za ženske so zamrznjeni zelo pomembni, saj bistveno povečajo možnost zanositve. Državna zdravstvena zavarovalnica oziroma ZZZS namreč krije le stroške štirih poskusov zunajtelesne oploditve, to pa je v nekaterih primerih premalo za uspešno zanositev. A ker se uporaba zamrznjenih zarodkov ne šteje za samostojen cikel, so vsi poskusi z zamrznjenimi zarodki vključeni v omenjene štiri že plačane poskuse.

Dilema nastane, kadar ženska zanosi že v prvem poskusu s svežim zarodkom. Kaj klinika tedaj lahko naredi z njenimi zamrznjenimi zarodki? Odvisno od primera do primera. Nekatere ženske pridejo po zamrznjene zarodke zato, da lahko rodijo še drugega ali tretjega otroka, druge se zamrznjenim zarodkom odpovedo. S tem pa so seveda povezana moralna vprašanja, saj tak zarodek po moralnih in etičnih normah lahko velja za človeško bitje. Da bi se dilemi izognili, so se znanstveniki po vsem svetu začeli ukvarjati z razvojem nove metode. Namesto da se oploditev opravi pred zamrznitvijo in se nato zamrznejo nekaj dni stari zarodki, so poskusili zamrzniti še neoplojene jajčne celice. Slednje je mogoče zavreči z manj slabe vesti kot zarodek.

... do zamrzovanja jajčnih celic

Zamrzovanje semenčic je že vrsto let povsem normalen postopek (moškim z rakom pred onkoterapijo obvezno ponudijo shranitev semenčic), uspešno zamrzovanje jajčnih celic pa je bilo dolgo velika uganka. Res je sicer, da je znanstvenikom po svetu že leta 1987 uspelo zamrzniti in odmrzniti jajčne celice, jih oploditi in zarodek uspešno prenesti v maternico, vendar so bili takšni uspešni primeri redki. Od 70 do 80 odstotkov celic je po odmrznitvi propadlo, pa tudi tiste, ki so preživele, je bilo izredno težko oploditi. Rezultati so bili preslabi, da bi se metoda lahko še naprej uporabljala v praksi, zato so postopek za nekaj časa ustavili. Zakaj zadeva ni delovala? Raziskave na živalih so pokazale, da postopek zamrznitve in odmrznitve poškoduje delitveno vreteno jajčne celice, po katerem potujejo kromosomi. Ob odmrznitvi se kromosomi ne ločujejo in ne potujejo pravilno, to povzroči spremembo dednih lastnosti, takšnih celic pa ne morejo oploditi ali pa se iz njih razvijejo zarodki z nepravilnim številom kromosomov. Z reševanjem te zagate so se ukvarjali po vsem svetu, med najbolj aktivnimi pa so bili Italijani in Avstralci. Sodobne raziskave so pokazale, da so človeške jajčne celice proti zamrzovanju in odmrzovanju odpornejše od živalskih celic, pri oploditvi pa se iz njih razvijejo tudi povsem normalni zarodki in rodijo zdravi otroci. Prav skupini strokovnjakov iz Bologne je prvi uspelo razviti metodo, po kateri odmrznitev preživi že kar 70 odstotkov jajčnih celic. Ta rezultat je k razvoju spodbudil strokovnjake iz Ginekološke klinike v Ljubljani. V okviru raziskovalnega programa, ki ga je lani financiralo ministrstvo za šolstvo, znanost in šport, jim je italijanske dosežke že v pičlem letu uspelo prenesti na domača tla. Še več. Dosežek italijanske skupine jim je uspelo celo nadgraditi. Razvili so povsem izviren pristop k pripravi semena za oploditev odmrznjene jajčne celice. Seme predhodno obdelajo z antioksidanti, ki preprečujejo oksidativne poškodbe semenčic in tako še povečajo verjetnost oploditve odmrznjene jajčne celice. Izum jim je omogočil še nadaljnji korak. Prvi na svetu so odmrznjeno jajčno celico uspešno oplodili s semenčico iz mod oziroma testisa. Zarodka, ki so ju na ta način ustvarili, so že vnesli v maternico ene od Slovenk. Njene identitete za zdaj ne želijo izdati, pa ne le zato, ker bi potrebovali njeno privolitev, ampak tudi zato, ker bo uspeh v javnosti veliko laže predstaviti, ko bo postopek uspešen pri več ženskah. V ekipi, ki so ji uspeli ti čudeži, so bile vodilne tri strokovnjakinje: biologinji doc. dr. Irma Virant Klun in Lili Bačer Kermavner ter višja laboratorijska tehnica Jožica Mivšek. Poleg njih je pomembne deleže prispevala skupina ginekologov, strokovna direktorica Ginekološke klinike v Ljubljani in višja svetnica prof. dr. Helena Meden Vrtovec, vodja celotne skupine za OBMP in eden od začetnikov postopka zunajtelesne oploditve v Sloveniji prof. dr. Tomaž Tomaževič ter asistent mag. Branko Zorn, androlog, ki je sodeloval pri postopku oploditve odmrznjene jajčne celice s semenčicami iz mod.

Njihovi dosežki so bistveno povečali možnost, da neplodni pari pridejo do svojega otroka. Doslej so namreč parom, ki so zaradi posledic različnih bolezni izgubili spolne celice, ostale na voljo le tri možnosti: da so se otroku odpovedali, da so ga posvojili ali da so se odločili za program darovanja, to pomeni, da je bila ženska oplojena s semenom darovalca ali da je ženski svoje jajčne celice darovala neka druga ženska. Pri tem pa ni dovoljeno, da bi bil otrok spočet z darovanim semenom in z darovano jajčno celico hkrati, saj bi bila v tem primeru priporočljivejša posvojitev. Zaradi razvoja znanosti zdaj obstaja še četrta možnost - ohranjanje reproduktivnega potenciala z zamrzovanjem spolnih celic. Še pred nastankom neplodnosti lahko oba partnerja shranita semenčice oziroma jajčne celice in si tako zagotovita lastnega potomca. Znano je na primer, da radio- in kemoterapija pri zdravljenju raka pri ženski povzročata prezgodnjo menopavzo, pri moških pa uničujeta semenčice, s tem pa seveda povzročata neplodnost. V tovrstnih primerih bi ženska lahko zanosila le, če bi ji še pred onkoterapijo odvzeli jajčne celice, po ozdravitvi pa bi jih odmrznili in jih oplodili z neposrednim vnosom semenčic v jajčno citoplazmo.

Nedvomno je tudi mogoče reči, da je prav metoda zamrzovanja jajčnih celic srednja pot med popolno prepovedjo in popolno liberalizacijo oploditve samskih žensk z biomedicinsko pomočjo. Teoretično namreč lahko prav vsaka ženska svoje jajčne celice zamrzne za toliko časa, dokler ne najde primernega partnerja za njihovo oploditev. To pa po besedah dr. Klunove še zdaleč ne pomeni, da bi lahko vse zdrave in plodne samske ženske za vsak primer na kliniki deponirale svoje spolne celice. Zamrznitev bo dovoljena predvsem zaradi starosti ali ko bo ženski zaradi zdravstvenih razlogov grozila neplodnost. Poleg tega bo shranitev mogoča tudi, če bo ženska svoje zamrznjene jajčne celice darovala drugi ženski. Prav tako ne bo dovoljeno, da bi par deponiral svoje spolne celice, se nato steriliziral in deset ali več let živel brez otroka, po "odmoru" za potovanja in kariero pa bi zahteval odmrznitev spolnih celic, da bi si v zrelih letih ali celo po upokojitvi ustvaril potomca. "Če bi takšne možnosti dovolili, bi postali tovarna za otroke, v kar pa interdisciplinarni konzilij, ki odloča o postopkih zunajtelesne oploditve, zagotovo ne bo nikoli privolil," poudarja dr. Klunova. Na koncu dodajmo še, da zamrznjeni material ohranja status quo, se pravi, da se kljub letom, ki jih preživi v tekočem dušiku, ne poškoduje ali uniči. Po novem zakonu o zdravljenju neplodnosti in oploditvi z biomedicinsko pomočjo se zamrznjeni zarodki lahko hranijo največ pet let oziroma v skrajnem primeru deset let, pri zamrznjenih jajčnih celicah pa vsaj za zdaj časovna omejitev hranjenja še ni določena.