Naslovna tema / Za prijazno smrt

V sredo sta ob istem času, ob 11. uri, v Ljubljani potekali dve tiskovni konferenci. Prvo so pripravile verske skupnosti, drugo zdravniška združenja – obema pa je bilo skupno ostro nasprotovanje zakonu o pomoči pri prostovoljnem končanju življenja, o katerem bodo volivci odločali na referendumu 23. novembra. Zdravniški vrh, v katerem sta poleg Zdravniške zbornice še Slovensko zdravniško društvo in Slovenska medicinska akademija, ter verske skupnosti, predvsem katoliška cerkev, so bili ob vseh poskusih doslej, da bi na to temo stekla vsaj javna razprava, močni zavezniki. Nič drugače ni ob tokratnem referendumu. Katoliška cerkev bi ob njem rada prikazala, da govori v imenu vseh verujočih. Pa čeprav to ne drži, kar je pokazala raziskava Slovensko javno mnenje, po kateri evtanazijo podpira skoraj tretjina tistih, ki po lastnih zagotovilih sledijo cerkvi, in kar 61 odstotkov tistih, ki so verni na lasten način (torej ne sprejemajo vseh cerkvenih dogem). Enako bi zdravniški vrh rad prikazal, da govori v imenu vseh zdravnikov. A tudi to ne drži.

Prvi med tistimi, ki zakon podpirajo, je zagotovo upokojeni zdravnik ter profesor interne medicine in preventivne kardiologije dr. Dušan Keber, v času dveh vlad tudi minister za zdravje, danes civilnodružbeni aktivist, ki je spisal osnutek zakona. Preden je postal minister, je bil med drugim strokovni direktor UKC Ljubljana, še kot mlad zdravnik pa je skoraj deset let delal na oddelku intenzivne medicine – v času, kot sam pravi, ko je moderna medicina zares začela premagovati smrt. »Verjeli smo, da je mogoče rešiti skoraj vsakogar. Življenje smo podaljševali tudi takrat, ko to ni bilo več v najboljšem interesu bolnika.« Smrt bolnika je doživljal kot osebni poraz – dokler ni začel gledati na zadnje obdobje življenja skozi oči tistih, ki so ga živeli. »Spoznal sem ljudi, ki so mesece ali leta trpeli v telesih, ki jim niso več služila. Nekateri so v tem našli moč in smisel, drugi so preprosto omagali. Željo, da bi jim pomagali umreti, so izrekli redki – ne zato, ker si tega ne bi želeli, temveč ker je bila takšna pomoč kazniva.«

Podobno je v intervjuju za Mladino lani, pred posvetovalnim referendumom na to temo, razmišljal zdaj že preminuli specialist interne medicine in pulmolog dr. Stanislav Šuškovič. »Že kot specializant medicine sem naletel na takšne bolnike, pri katerih mi je bilo takoj jasno, da je zanje bolje, da čim prej odidejo. Spomnim se enega izmed njih, v pljučih je imel polno metastaz, k nam je prišel umret. Jasno je bilo, da je moja naloga, da mu pomagam. A kako naj to storim? Kaj bi mu lahko dal in česa mu ne bi smel? Bolnik ne sme trpeti, a hkrati zaradi mojih posegov ne sme umreti,« je povedal. »Vse to so hude dileme, s katerimi sem se spoprijemal takrat in vso kariero – pa četudi je v nekaterih primerih že vnaprej jasno, da je bolnik obsojen na smrt, da bo ta prišla kmalu in da se trpljenje vleče nepotrebno dolgo. Imel pa sem zvezane roke. Pa ne samo jaz, podobno je bilo z bolniki, ki kljub bolečinam niso imeli možnosti izbire. Samo trpeli so lahko in čakali na konec.«

Cerkev bi rada prikazala, da govori v imenu vseh verujočih. A to ne drži. Enako bi rad prikazal zdravniški vrh, da govori v imenu vseh zdravnikov. Tudi to ne drži.

Kazenski zakonik namreč v 120. členu določa, da se pomoč pri samomoru tudi ob posebnih olajševalnih okoliščinah, kot je pomoč na smrt bolnemu, kaznuje z zaporom do treh let. Kaj bi bilo s potrditvijo zakona na referendumu drugače? Ta uvaja novo pravico za paciente, neznosno trpljenje katerih je posledica hude neozdravljive bolezni ali druge trajne okvare zdravja. V nasprotju z evtanazijo, kjer zdravnik aktivno povzroči smrt, pomoč pri prostovoljnem končanju življenja pomeni, da pacient izvede samousmrtitev z vnosom predpisane učinkovine, zdravnik pa mu ob tem le pomaga in poskrbi, da postopek poteka v skladu z zakonom. Pacient bo imel možnost vložitve zahtevka za pomoč pri lečečem zdravniku, s katerim bo opravil pogovor o vseh možnostih lajšanja trpljenja. Ko bo zdravnik ugotovil, da ima pacient resen namen, bo v naslednji fazi posebna komisija določila še neodvisnega zdravnika, ki bo podal mnenje, ali pacient izpolnjuje vse pogoje. Pa ne le to: izbrala bo tudi psihiatra, ki bo ocenil, ali je pacient sposoben odločanja o sebi. Na podlagi vseh teh mnenj bo komisija nato presodila o pacientovi upravičenosti do pravice, ki bi jo zagotovil nov zakon. V katerikoli od teh faz bo imel pacient možnost odstopiti od postopka, zdravniki pa bodo imeli možnost ugovora vesti.

Čeprav zdravniški vrh skorajda v en glas nasprotuje takšni pravici, češ da je naloga zdravnikov v skladu z medicinsko etiko in Hipokratovo prisego, da zdravijo, ne da ubijajo, so imeli že v preteklosti in tudi danes možnost bolnikom skrajšati življenje. Denimo s pomočjo paliativne (blažilne) sedacije, s katero se osebi ob koncu blaži posledice delirija in dušenja ter lahko posredno skrajša življenje, ali tako imenovanega zdravljenja z dvojnim učinkom, ko zdravnik pacientu lahko poveča količino analgetikov, s čimer blaži njegove bolečine, a tudi skrajša dihanje in povzroči hitrejšo smrt. Vendar gre v teh primerih lahko tudi za odločitev, sprejeto takrat, ko pacient ni več pri zavesti, zato o tem odloči zdravniški tim ali konzilij.

Zagovorniki zakona zato pogosto omenjajo, da ta uvaja tudi pomembno pravico do izbire in načelo avtonomije bolnika, ki bi imel možnost zavestno odločiti, kdaj in v kakšnih razmerah želi končati svoje življenje. V tem okviru bi se bili zdravniki prisiljeni soočiti tudi z nekakšno izgubo moralnega monopola – če je bila doslej medicina tista, ki je odločala, kdaj je življenje »vredno življenja«, bi del te presoje z uveljavitvijo zakona prešel k pacientu. »Ne morem razumeti, zakaj nekdo, ki je pri zdravi pameti, pri zavesti in opravilno sposoben, zaradi bolezni, ki ga naredi telesno nemočnega in nebogljenega, ne more odločati o stvari, ki je zanj najpomembnejša – o lastnem življenju,« pravi dr. Rajko Kenda, nekdanji direktor ljubljanske pediatrične klinike. »Pri ostalih odločitvah, o tem, kaj bo jedel, katero televizijo bo gledal, komu bo ob smrti zapustil avto ali koga bo razdedinil, mu lahko pomagamo. Pri tem, kar je zanj najpomembnejše, pa ne smemo.«

Oblike takšne pomoči so bile uvedene v nekaterih najrazvitejših zdravstvenih sistemih po svetu: v Švici, Belgiji, Luksemburgu, Španiji, Avstriji in na Nizozemskem.

Podobno razmišlja upokojena zdravnica dr. Polona Jamnik, ki je svoje delovno obdobje preživela kot psihiatrinja v Psihiatrični bolnišnici Begunje. »Imela sem privilegij, da sem lahko dokaj dobro spoznala človekovo duševnost, njegovo razmišljanje in čustvovanje, motivacijo in delovanje, njegov boj in upanje ter tudi neskončno trpljenje,« pravi. »Zato podpiram zakon. Verjamem namreč v spoštovanje človekove avtonomije, dostojanstva in pravice do odločanja o lastnem telesu ter življenju – tudi ob njegovem koncu. Srečala sem ljudi v najtežjih obdobjih, ko medicina ni mogla več nuditi ozdravitve, temveč le podaljševanje neznosnega trpljenja. Ti stiki so me globoko zaznamovali in naučili, da pomeni prisluhniti želji po miru, po odhodu, največje sočutje.«

Sklicevanje dela zdravnikov na medicinsko etiko, kot da je biblija, je pri tem deplasirano. Hipokratova prisega pa je navsezadnje stara 2500 let. Vprašanje medicinske etike je, kot je povedal tudi Šuškovič v omenjenem intervjuju, izjemno zapleteno. Treba je seveda upoštevati zdravniško zavezanost ohranjanju življenja, z nasprotno idejo, da bi umirajočim pomagali umreti, se je nekaterim težko soočiti. »A vendar, če se res odločiš, da boš kot zdravnik storil to dejanje, če se odločiš, da boš bolniku, če za to zaprosi, pomagal pri smrti, je to dejanje etično. Bolj etičnega dejanja ni,« je bil prepričan Šuškovič.

Argumenti podpornikov zakona pogosto trčijo tudi ob nasprotovanje, da paliativna medicina že zdaj posamezniku omogoča, da ob koncu življenja večinoma ne trpi, hkrati, da se zakon uvaja prehitro, še preden bi v Sloveniji sploh dovolj razvili in razširili to področje, vse do tega, da je »neznosno trpljenje«, kar zakon postavlja kot pogoj za upravičenost do pomoči pri prostovoljnem končanju življenja, preprosto preveč subjektivna stvar, da bi jo lahko izmerili. Vse to pa da bi lahko pomenilo večje možnosti zlorab ter učinek »spolzkega klanca«, po katerem bi se to področje postopoma liberaliziralo do nepredstavljivih skrajnosti.

Dr. Josipina Ana Červek je onkologinja ter ustanoviteljica in dolgoletna vodja prvega oddelka za paliativno obravnavo v Sloveniji. Avgusta je v pismih bralcev v Sobotni prilogi Dela zapisala, da jo odpor do uzakonitve pomoči pri prostovoljnem končanju življenja spominja na čas, ko se je v Sloveniji uvajala paliativna medicina. »Ko sem leta 2008 vložila vlogo za nov program paliativne oskrbe, je bila ta brez zadržkov zavrnjena. Le dejstvo, da smo nato pridobili mednarodno priznanje za center odličnosti, je rešilo program in omogočilo njegov nadaljnji razvoj,« je zapisala. »In prav ta paliativna oskrba, ki je bila nekoč s strani slovenske zdravniške stroke spregledana ali celo zavrnjena, se danes navaja kot eden glavnih razlogov za odlašanje z uvedbo novega, prav tako nujnega in humanega procesa v slovensko zdravstvo. To me kot zdravnico in človeka globoko žalosti.«

Pri tem je pritrdila, da danes vsi nimajo dostopa do celostne paliativne oskrbe, kar je žgoč problem, ki zahteva takojšnje in sistemske rešitve – vendar pa resničnost te ugotovitve po njenem zgolj še bolj potrjuje potrebo po zakonski ureditvi tega področja. »Postopek za odobritev takšnega posega vključuje podrobno oceno bolnikovega stanja in predpostavlja, da so izčrpane vse druge možnosti – vključno s strokovno paliativno obravnavo,« pravi. »Vloga za pomoč pri prostovoljnem končanju življenja tako ne pomeni odstopa od paliativne medicine, temveč prej točko, pri kateri je bolnik ocenjen in pogosto prav v tem procesu sploh prvič vključen v paliativno obravnavo.«

Oblike takšne pomoči so bile uvedene v nekaterih najrazvitejših zdravstvenih sistemih po svetu: v Švici, Belgiji, Luksemburgu, Španiji, Avstriji in na Nizozemskem, pa v Avstraliji, Kanadi ter več ameriških zveznih državah. Izkušnje iz tujine kažejo, da uvedba pomoči ni zavrla razvoja paliativne medicine, ampak ga je, nasprotno, celo spodbudila. Prav tako je pomembno razumeti, da tudi paliativna medicina ne more rešiti vsega. Glavni razlogi za prošnje za pomoč pri samomoru namreč niso neznosne telesne bolečine, temveč izguba samostojnosti, telesne avtonomije in občutka človeškega dostojanstva. Gre za »strah pred odpovedovanjem telesa in uma, zavedanje, da izginjaš kot oseba, ki so jo poznali tvoji bližnji. Mrtev si že pred fizično smrtjo, pa te še vedno negujejo in čakajo, kdaj bo tvoje srce obupalo. O tem, kaj je znosno življenje, lahko presoja le tisti, ki tako življenje živi,« je to opisal Keber. Takšna občutja pa zagotovo presegajo zmožnosti tudi najbolj predane paliativne ekipe.

V nasprotju s cerkvenimi dogmami se zdravniška etika lahko sčasoma tudi spreminja – kot se je v državah, kjer je takšna pomoč že dovoljena.

Dilemo uvedbe pravice do pomoči pri prostovoljnem končanju življenja je mogoče zastaviti kot golo strokovno vprašanje, pa vendar je v svojem bistvu globoko intimno. Dr. Damjan Osredkar je predstojnik nevrološkega oddelka na ljubljanski pediatrični kliniki. Strinja se, da so nekateri primeri bolnikov nesporni. Njihova življenja so lahko izjemno okrnjena in ne kažejo obetov, da bi se stanje v prihodnosti bistveno spremenilo, v takšnih primerih pa bi se mu zdelo primerno bolnikom omogočiti tudi možnost, da dostojno končajo svoje življenje. Vendar zakon ravno tako podpira zato, »ker bi želel tudi sam imeti to možnost, če bi jo kdaj potreboval«. Ob zakonu, o katerem bodo volivci odločali na referendumu, se je težko izogniti tudi premisleku o lastni minljivosti in minljivosti najbližjih. To je lahko težko in neprijetnovprašanje – za nekatere odgovor nanj privede do tega, da bodo glasovali proti njemu, za druge je prav to razlog, da ga bodo podprli.

Med slednjimi je priznana otroška psihiatrinja in filantropinja dr. Anica Mikuš Kos, danes stara 90 let, ki pravi, da je med njenimi poslednjimi željami tudi ta, »da bi imela možnost smrti brez hudega trpljenja in brez izgube osnovnega človeškega dostojanstva«. S tem vprašanjem se je že soočil tudi Keber pri svojih 78 letih. »Ne soočam se z boleznijo, ki bi mi napovedovala trpljenje, in ne vem, kako bom ravnal, če pride do tega. Mislim pa, da se bom želel posloviti v krogu svojih najbližjih, dokler bom še vedno jaz – z njihovim razumevanjem, da želim umreti.« Podobnega mnenja je pri 82 letih upokojena ginekologinja dr. Mateja Kožuh Novak, sicer bivša poslanka in predsednica Zveze društev upokojencev Slovenije. »Tako kot večino mojih vrstnikov me skrbi, kako bom umrla. In v družini smo že imeli primere, ko nismo vedeli, kako pomagati umirajočemu, ki ni mogel več prenašati bolečin. Bojimo se predvsem bolečin in osamljenosti ob umiranju,« pravi. »Človek bo moral biti izjemno pogumen, da se bo odločil za takšno prekinitev življenja. Ne vem, ali bom imela ta pogum in ali bom to pravico sploh potrebovala. A rada bi vedela, da jo imam.«

Zakaj so pomembne naštete izjave? Že iz njih je vidno, da zdravniki še zdaleč niso enotni v nasprotovanju zakonu, četudi se zdravniške organizacije že ves čas javne razprave trudijo ustvariti ta vtis. Kljub pozivom med javno razpravo Zdravniška zbornica doslej ni izvedla ankete, koliko zdravnikov dejansko nasprotuje zakonu. Vendar vztraja pri oceni, da naj bi velika večina zdravnikov, kar 90 odstotkov, ob morebitni potrditvi zakona uveljavila ugovor vesti. To naj bi, kot je to sredo povedala dr. Bojana Beović, predsednica zbornice, privedlo do prekinitve vezi med zdravnikom in pacientom ravno v točki, ko je ta najpomembnejša, v času, ko se pacient bliža koncu svojega življenja. Ni to nenavaden argument? Zdravniki, ki nasprotujejo zakonu, naj bi vztrajali, da to počnejo za dobrobit pacientov. A uveljavitve ugovora vesti zaradi verskih ali drugih prepričanj, četudi so ta lahko upravičena, so zasebna odločitev zdravnika, da pacientu odreče to pomembno vez. Če zaradi njih odrečejo podporo pacientu v trenutku, ko jih ta najbolj potrebuje, je zelo težko argumentirati, da so to storili v korist pacienta – in ne zaradi svojih lastnih zadržkov.

Zdravništvo je v svojem bistvu konservativno, na trenutke tudi izrazito politično. Državna komisija za medicinsko etiko je, denimo, v preteklosti pod vodstvom že pokojnega dr. Jožeta Trontlja nasprotovala tudi možnosti umetne oploditve za samske ženske in izrazila pomisleke ob možnosti posvojitev otrok v istospolne pare. »Stališče cerkve temelji na dogmi, da je življenje božji dar, o katerega koncu lahko odloča le bog; dvom o tem bi ogrozil samo teološko jedro vere,« pravi Keber. »Odpor zdravnikov pa izhaja iz trdno zakoreninjene etike, zgrajene na zavezi ohranjanja življenja. Mnogi vidijo pomoč pri prostovoljnem končanju življenja kot izdajo poklica in izgubo moralnega sidra.« A v nasprotju s cerkvenimi dogmami se zdravniška etika lahko sčasoma tudi spreminja – kot se je v državah, kjer je takšna pomoč že dovoljena. »Zdravniki se včasih oklepajo tradicije, ki ne odraža več sodobne družbe,« pravi Polona Jamnik. »Zdravnik, ki pomaga pacientu pri končanju življenja, ne krši Hipokratove prisege. Ravno nasprotno – uresničuje njeno bistvo: ’ne škodovati’. Ko je življenje le še neskončno neznosno trpljenje, vztrajanje pri njem postane eno samo škodovanje. Zdravniška etika se vendar ne more ustaviti v prejšnjem stoletju.«

Zdravniški poklic hkrati deluje kot skorajda zaprt, močno hierarhičen ekosistem, v katerem je na delu močna kultura poklicne solidarnosti. Veliko zdravnikov, ki so zakonu sicer naklonjeni, se ne želi izpostaviti. To smo ugotovili tudi med pripravo pričujočega prispevka. V zasebnem pogovoru so rešitvi naklonjeni, a javno o tem številni ne želijo govoriti. Razlogi za to so različni. Za ta poklic se ljudje večinoma, poleg želje po pomoči drugim, odločajo zaradi socialnega prestiža in potrebe po uveljavitvi. Mladi zdravniki, predvsem tisti, ki vzporedno poskušajo graditi še akademsko kariero, se zato pogosto ne želijo izpostaviti, ker bi to lahko ogrozilo njihovo poklicno perspektivnost. Niti ne želijo ogroziti svojega položaja v poklicu, ki so mu namenili šest let študija, pripravništvo in nato še specializacijo. Vzroki pa so pogosto tudi na videz povsem banalni, podobni tegobam pri večini poklicev. Nekateri se ne želijo denimo zameriti predstojniku oddelka, da ne bi načeli odnosa s človekom, ki jim razporeja delo in določa dežurstva.

Pa vendar, mnenje zdravnikov sploh ne bi smelo biti bistveno, pravi Anica Mikuš Kos: »Odločanje o tem, kako želim umreti, ni stvar zdravniških organizacij, združenj ali zdravniške vede. To je povsem moja osebna zadeva. Ne vidim razloga, zakaj se predstavlja pogled zdravnikov kot najpomembnejši v tej zgodbi.« Kot tudi v tej zgodbi ni najpomembnejši pogled katoliške cerkve in drugih verskih skupnosti. Volivci, ki se bodo 23. novembra odpravili na volišča, bodo v volilnih kabinah soočeni s povsem intimnim vprašanjem o njihovem odnosu do smrti in umiranja. Z vprašanjem, ali si zase in svoje bližnje, če bi kdaj do tega prišlo, želijo pravice, ki jo uvaja zakon.

Javno mnenje je temu načeloma naklonjeno. To je navsezadnje pokazal tudi lanski posvetovalni referendum, na katerem se je skoraj 55 odstotkov oziroma skoraj 379 tisoč volivcev strinjalo, da v Sloveniji potrebujemo zakon, ki bo urejal pravico do pomoči pri prostovoljnem končanju življenja. Temu je nasprotovalo dobrih 45 odstotkov oziroma več kot 311 tisoč volivcev. To je še premalo za dosego zavrnitvenega kvoruma, ki znaša dobrih 339 tisoč glasov. A do tam, ob tako močni kampanji predvsem katoliške cerkve in zdravniških združenj ter konservativnih strank, ni prav daleč. Usoda zakona bo tako odvisna predvsem od tega, ali bodo volivci v zadostnem številu odšli na volišča in zakon, ter s tem uvedbo nove pravice, podprli.

Usodna naveza

Zdravniška zbornica s svojim delovanjem načenja zaupanje v zdravnike

Tudi zdravniki so ljudje različnih političnih profilov, kar prihaja v ospredje ob kampanji pred referendumom o zakonu o pomoči pri prostovoljnem končanju življenja. Katoliška cerkev je pred referendumom po župnijah pripravila več pogovornih večerov, na katerih sodelujejo katoliški zdravniki. Med njimi je tudi zdravnica dr. Tina Bregant, sicer predsednica Slovenske ljudske stranke. Glavni tajnik te stranke je bil nekoč podpredsednik Zdravniške zbornice dr. Rok Ravnikar, njena predsednica dr. Bojana Beović pa je bila denimo članica SDS. S tem, da imajo zdravniki svoj svetovni nazor, seveda ni nič narobe. Težava pa nastane, ko nastopajo s položaja strokovnjaka in pozicije moči – pri tem pa v resnici zavzemajo politično držo.

Primer tega je anketa »Referendumski kompas«, dolga 17 vprašanj, ki jo je Zdravniška zbornica nedavno razposlala svojim članom, pri tem pa jih pozivala, naj jo delijo tudi med sodelavce in znance. Ta naj bi tistim, ki jo izpolnijo, pomagala ugotoviti, ali bi morali zakon podpreti ali ne. Gre za niz ponekod manipulativnih in problematičnih vprašanj – eno se denimo glasi tudi: »Zakonu nasprotuje sedem verskih skupnosti v Sloveniji in komisija RS za medicinsko etiko. Ali tudi vi menite, da je življenje nedotakljivo (17. člen slovenske ustave) in da ga ni dovoljeno končati?« –, kot so najprej ugotovili na spletnem portalu Necenzurirano, pa anketa skorajda vsakogar prepozna kot nekoga, ki bi moral zakon na referendumu zavrniti.

Najbrž ni naključje, da je to pripravila zasebna psihiatrična ambulanta Le SKUPAJ iz Radencev, sicer ena od pravnih oseb, ki uradno sodelujejo v kampanji pred referendumom. Njen solastnik je psihiater dr. Jožef Kociper.

Zdravniška zbornica z aktivnim, pogosto politično pristranskim nasprotovanjem zakonu zdravnike spravlja v nemogoč položaj – podreja jih političnim strankam, katoliški cerkvi in kampanji, s tem pa najeda njihovo strokovnost in neodvisnost v očeh pacientov. Torej ravno teh, na dobrobit in zaupanje katerih se praviloma sklicuje.