Tjaša Zajc

8. 6. 2012

Mladina 23

Družba

Predrago zdravje

Zakaj se pogosteje ne predpisujejo najcenejša zdravila, ki so navadno enako učinkovita kot dražja?

Zdravilo, za katero je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) lani odštel največ denarja, je namenjeno zniževanju ravni holesterola. Med množico proizvajalcev, ki proizvajajo atovarstatin – takšno je nelastniško poimenovanje zdravila –, je bilo lani 12 milijonov evrov iz zdravstvene blagajne deležnih osem proizvajalcev. Vsak izmed njih je v pogajanjih dosegel drugačno ceno zdravila.

Zaradi načina predpisovanja zdravil pri nas so tržni deleži posamezne farmacevtske družbe odvisni predvsem od naklonjenosti zdravnikov posameznemu proizvajalcu. Ker imajo vsa ta zdravila isto učinkovino, bi bilo za zdravstveno blagajno veliko varčneje, če bi zdravniki ali farmacevti izbirali najcenejše med njimi. Švedska, kjer zelo zaupajo generičnim zdravilom, s premišljenim predpisovanjem na leto namesto 4,2 milijarde evrov za zdravila porabi pol milijarde evrov manj. Pri nas zdravniki, žal, takšnega generičnega predpisovanja, kljub zakonski možnosti, niso vajeni. Tudi baza zdravil doslej ni omogočala izbire najcenejšega zdravila.

Sistem določanja cen zdravil v Sloveniji

Za zdravila na recept je bilo iz obveznega in dodatnega zdravstvenega zavarovanja lani porabljenih 462 milijonov evrov, od tega je ZZZS iz obveznega zavarovanja kril nekaj več kot 300 milijonov evrov. Čeprav se zadnjih pet let kljub naraščanju predpisovanja zdravil izdatki zanje zmanjšujejo, se v ZZZS-ju in Zdravniški zbornici strinjajo, da so še druge možnosti za prihranke pri zdravilih. Cene zdravil se pri nas določajo po sistemu najvišjih priznanih vrednosti. Te so določene glede na ceno v treh referenčnih državah – za Slovenijo so to Francija, Nemčija in Avstrija. Če ima zdravilo A v teh državah ceno 10, 11 in 12 evrov, se bo pri nas za izračun najvišje priznane vrednosti tega zdravila upoštevala najnižja cena iz omenjenih primerjalnih držav, torej 10 evrov. Tu nastane prva težava pri poskusih nižanja cen zdravil: ker je tudi Slovenija referenčna država za 13 drugih držav, nižja cena pri nas lahko pomeni znižanje cen drugod. Ravno zato, pravi vodja oddelka za zdravila pri ZZZS-ju Jurij Fürst, so pogajanja o cenah s farmacevtsko industrijo tako težka.

Druga težava, ki jo kot razlog za višje cene navajajo predvsem farmacevtska podjetja, je, da je naš trg tako majhen in se jim pri prevelikem znižanju cen prodaja ne splača. Zaradi tega je pri nas tudi ponudnikov zdravil manj, s tem je manjša konkurenca, doseganje nižje cene pa težje. Teoretično ne bi smelo biti tako. Mednarodna skupina Piperska, ki združuje zdravstvene strokovnjake in znanstvenike po Evropi, je v Estoniji in Latviji opravila raziskavo o upravičenosti višjih cen zdravil v manjših državah. Ugotovila je, da razloga za to ni. Enako meni nekdanji minister za zdravje Dušan Keber: »Zdravila so tako ali tako že narejena in se ne proizvajajo samo za Slovenijo. Morda morajo narediti malo drugačno škatlico in navodila za uporabo, vendar ima to neskončno majhen vpliv na ceno. Drugega razloga za višje cene sploh ne vidim.«

V Veliki Britaniji okoli 90 odstotkov zdravil predpišejo z nelastniškim imenom, na Švedskem pa zaradi zaupanja v generična zdravila vsako leto prihranijo pol milijarde evrov.

Netransparentnost

Ljudje bodo zdravila, ne glede na gospodarske razmere, vedno potrebovali, to pa farmacevtski industriji daje moč pri narekovanju cen. Dobičke farmacevtski industriji omogoča tudi dogovarjanje o prodaji v posamezni državi. »Da dosegamo nižje cene, podatki o njih niso dosegljivi javnosti. Če ne bi imeli takšne metode, se tako rekoč ne bi mogli pogajati. Tu nas ima farmacevtska industrija v šahu. Pripravljena se je pogajati s posamezno državo, pri čemer ohranja visoke cene zdravil. Proizvajalci popustijo pri popustih, blagovnih rabatih ali drugih kompleksnih dogovorih. Vsi ti dogovori zameglijo cene,« pojasnjuje Fürst. Skupina Piperska si prizadeva, da bi države med sabo bolj sodelovale pri izmenjavi podatkov o zdravilih, tako da ne bi bilo ogromnih razlik v cenah med njimi. A da bi se to res zgodilo, bi potrebovali širši meddržavni politični sporazum, pravi Keber. Do takrat bomo še doživeli kaj podobnega, kot smo pred leti, ko so v Slovenijo hoteli uvažati Krkina zdravila iz Poljske, ker so tam bistveno cenejša, vendar to zaradi prepovedi vnovičnega uvoza nazadnje ni bilo mogoče.

Obvezno predpisovanje generičnih zdravil

Sedaj uveljavljeni način določanja cen po sistemu najvišjih priznanih vrednosti Fürst označuje za zastarel, saj samo čakamo, kdaj se bo kakšna cena v referenčnih državah znižala. Če pa bi uvedli sistem obvezne zamenjave z najcenejšimi generičnimi zdravili, bi imel proizvajalec, ki bi ponudil najnižjo ceno, samodejno največji tržni delež. Najnižjo ceno bi lahko postavil tudi proizvajalec originalnega zdravila. »Ne zdravniki, ne farmacevti, ne ZZZS ne bi imeli pri tem nič,« pravi Fürst. Tako je na Švedskem, kjer vsak mesec potekajo dražbe za cene zdravil. »Farmacevtska podjetja, ki zagotovijo najboljšo ceno generika, so lahko za določen čas vodilni dobavitelj generičnih zdravil za vse lekarne,« pojasnjuje član skupine Piperska, švedski specialist klinične farmakologije Lars L. Gustafsson. Kje se zapleta pri nas?

Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil v humani medicini že sedaj določa, da lahko zdravnik predpiše zdravilo z lastniškim ali nelastniškim imenom. Namesto da za zdravljenje želodčnih razjed predpiše zdravilo Omolin, Ortanol ali Ultop, kot so poimenovana zdravila z isto zdravilno učinkovino različnih proizvajalcev, bi lahko zapisal le nelastniško ime, ki je enako pri vseh: omeprazol. S tem bi omogočil izdajo kateregakoli od naštetih zdravil, in smiselno bi bilo, da bi bolniku v lekarni izdali najcenejše. A med slovenskimi zdravniki ta praksa ni uveljavljena.

»V sistemu, kjer se zdravila predpisujejo na podlagi lastniškega imena, pri tem pa se zdravila lahko zamenjujejo zgolj v omejenem obsegu, je veliko možnosti, da farmacevtska industrija in njeni strokovni sodelavci spodbujajo predpisovanje nekega zdravila in ne njegove morebitne cenejše generične različice,« je pred časom opozoril Aleš Živkovič, strokovnjak za zdravstveno ekonomiko, zdaj državni sekretar na finančnem ministrstvu. »Tako je lahko na trgu cenejše zdravilo z enako učinkovino, ki pa se ne bo predpisovalo in izdajalo, to pa bo po nepotrebnem povzročalo čezmerne izdatke javni blagajni.«

V Veliki Britaniji okoli 90 odstotkov zdravil predpišejo z nelastniškim imenom, omenja Fürst. Da pri nas zdravnike o takšnem predpisovanju premalo izobražujejo, se strinjajo tudi v Zdravniški zbornici. Kot težavo navajajo, da za takšno predpisovanje nimajo primernih orodij. »Če bi bila na voljo pomagala oziroma pripomočki, s katerimi bi lahko videli, kakšne so lastnosti zdravil, ali součinkujejo z drugimi zdravili, ki jih jemlje pacient, oziroma kakšni zapleti lahko nastanejo, bi takšen ukrep ZZZS-ja podprli. Preprosto z nekim administrativnim ukrepom uvesti obvezno predpisovanje najcenejših generičnih zdravil pa ni sprejemljivo,« je odločna predsednica Zdravniške zbornice Gordana Živčec Kalan. Izraža tudi dvom o ustreznosti predpisovanja najcenejših generičnih zdravil, saj imajo lahko kljub identični sestavi osnovne zdravilne učinkovine primesi, ki lahko pri posameznih bolnikih povzročajo neželene odzive. Fürst zagotavlja, da bi zavarovalnica za takšne primere financirala dražje zdravilo.

Mednarodna skupina Piperska, ki združuje zdravstvene strokovnjake in znanstvenike po Evropi, je v Estoniji in Latviji opravila raziskavo o upravičenosti višjih cen zdravil v manjših državah. Ugotovila je, da razloga za višje cene ni.

Na Švedskem je veliko zaupanje v najcenejša generična zdravila vzpostavljeno tudi zaradi t. i. pametnega seznama zdravil, s katerim si zdravniki pomagajo pri predpisovanju. »Na pametnem seznamu je 20 zdravil za najpogostejša bolezenska stanja. Na seznamu sta navedeni prva in druga izbira za zdravilo. Katera zdravila so na seznamu, smo določili na podlagi objavljenih znanstvenih dokazov o učinkovitosti zdravil. Naše temeljno vodilo je izbira varnih, učinkovitih in cenovno ugodnih zdravil,« pojasnjuje Gustafsson. Zaradi seznama zdravnik točno ve, kaj od zdravila pričakovati, in ni v dvomih pri predpisovanju. Čeprav tudi na ZZZS-ju pritrjujejo, da je Švedska pri načinu predpisovanja zelo učinkovita, je vprašanje, kako uporaben je takšen sistem za Slovenijo. Pametni seznam zdravil je posodobljen vsako leto. Izdani sta dve različici: ena za bolnike in ena za zdravnike. Seznam pripravlja 20 strokovnjakov z različnih področij – od splošnih zdravnikov, psihiatrov, kirurgov, dermatologov do medicinskih sester. Izbrani so najboljši strokovnjaki s posameznega področja, pri katerih ne sme biti nasprotij interesov. Pri nas bi se zaradi majhnosti države lahko hitro pokazala nasprotja interesov, zato bi za podobno izvedensko skupino skoraj gotovo potrebovali tuje strokovnjake. Ker je vzpostavitev takšne strokovne skupine povezana s stroški, verjetno njena ustanovitev ne bi bila na prednostnem seznamu med varčevalnimi ukrepi.

Zaradi varnosti bi ob obveznem predpisovanju generičnih zdravil morali uvesti nekatere spremembe pri embalaži zdravil, je še povedal Fürst. Zdaj je na škatlicah poudarjeno lastniško ime, ki ga izbere farmacevtsko podjetje, spodaj je zapisano nelastniško ime. Da ljudje ne bi bili zmedeni glede tega, kaj jemljejo, bi moralo biti ravno nasprotno. Dodatna pozornost bi morala biti namenjena osveščanju, da bolniki zaradi zmede z imeni ne bi jemali dvojnih odmerkov.

Gustafsson je prepričan, da bi bilo podoben sistem, kot ga ima Švedska, mogoče vzpostaviti tudi v drugih državah. Je pa model treba prilagoditi okolju in o potrebnosti uvedbe sistema prepričati mnenjske in politične voditelje. In seveda: takoj bi se »zbudili« vsi farmacevtski lobiji.