Stiske družinskih zdravnikov

Steber učinkovitega in dostopnega zdravstvenega sistema je dobro delujoče osnovno, primarno zdravstvo. Če je dovolj trdno, lahko uspešno zmanjša pritisk pacientov na urgentne centre in bolnišnice, igra pomembno vlogo pri preprečevanju bolezni (preventiva) in krepi paciente. Pri tem velja poudariti, da ima osnovna zdravstvena oskrba pacientov, ki je timsko organizirana z vključitvijo različnih zdravstvenih strokovnjakov, dokazano večjo odpornost, se bolje odziva na krizne razmere in ima boljše izide zdravljenja kot tista, ki je organizirana na podlagi samostojnih zdravniških praks. Tu se skrivata vrednost in potencial javnih zdravstvenih domov v Sloveniji, ki nam jih tujina še vedno zavida.

Žal številne senčne plati slovenskega osnovnega zdravstva prevladujejo nad omenjeno sončno platjo. Osebnih zdravnikov – pa najsi gre za družinske zdravnike, pediatre, ginekologe –, seveda pa tudi medicinskih sester je premalo. Poleg tega je dostop tistih, ki imajo osebnega zdravnika, do njega težji kot še pred nekaj leti. Posledice poslabšane dostopnosti osebnega zdravnika so povečan pritisk pacientov na urgentne centre, podaljševanje čakalnih dob ter porast zasebnih oblik zdravstvenih zavarovanj in samoplačniških storitev v zdravstvu. Osebne zdravnike pestijo izgorevanje, naraščajoče administrativne obremenitve in pomanjkanje spoštovanja znotraj zdravniške stroke. Čeprav so ravno izbrani, osebni zdravniki po svoje v središču zdravstvenega sistema in tudi med najbolj zaupanja vrednimi osebami v družbi, so hkrati najslabše plačani med vsemi zdravniki in znotraj stroke tudi najmanj cenjeni. Za zdaj ni videti, da bo kaj bolje. To zadnje nas bi moralo vse skrbeti, saj vedno več ljudem grozi , da ostanejo brez celovite in kontinuirane zdravstvene oskrbe.

Eden od ključnih konkretnih ukrepov, ki bi lahko omilili težavo in izboljšali razmere v ambulantah družinske medicine (DM), je digitalna preobrazba zdravstvenega sistema. Vse mednarodne raziskave kažejo, da učinkovita informacijsko-komunikacijska tehnologija bistveno prispeva k boljši obravnavi pacienta. Seveda pa digitalna preobrazba zdravstvenega sistema ne deluje, če se vanjo vključujejo samo družinski zdravniki, kot je to zdaj z e-recepti, e-napotnicami, e-bolniškim staležem. Vanjo se morajo vključevati vsi deležniki: zdravniki in njihove medicinske sestre ter administratorji na vseh treh ravneh zdravstvenega sistema, pa seveda pacienti, pri čemer mora biti zastavljena tako, da koristi tudi pacientom, ki imajo omejeno možnost dostopa do digitalnih storitev in uporabe teh.

Zakonito prehajanje pacientov iz zasebnega sektorja v javnega na veliko izkoriščajo številni zasebni zdravstveni izvajalci, ki čedalje bolj uspevajo.

Nekatere sistemske rešitve, kot sta obnovljivi, letni e-recept in trajna e-napotnica, so dobro zasnovane, vendar kljub temu ne razbremenjujejo družinskih zdravnikov, saj pri njih pacienti še vedno znova in znova preverjajo veljavnost obojega. Te ne more preveriti niti srednja medicinska sestra, ker za to na svoji profesionalni kartici nima pooblastila, ampak je to »rezervirano« le za zdravnika. Uvedba e-bolniškega lista prav tako spada med pozitivne ukrepe, a je tudi ta razbremenila vse, razen zaposlenih v družinskih ambulantah. Ti imamo od uvedbe elektronskega bolniškega lista kar nekaj dodatnih klikov, nič ne poteka »samodejno«. Še vedno vodimo vse bolniške staleže, tudi za nosečnice in druge dolgotrajne bolniške odsotnosti, ki jih predlagajo specialisti vseh strok. Da bi to lahko vodili specialisti medicine dela, prometa in športa, ki so za to najbolj pristojni in usposobljeni, saj se spoznajo na delovna okolja, smo brez uspeha predlagali že ničkolikokrat. Še večji nesmisli in popolna zmeda se dogajajo v zvezi z e-napotnicami, to se kaže tudi v netočnih evidencah pacientov na čakalnih seznamih. E-napotnice so se od uvedbe razmnožile v obliki famoznega šifranta množice subspecialnih vrst zdravstvenih storitev (VZS). Pred uvedbo e-napotnice je bilo mogoče izbrati le eno vrsto specialnosti napotnice, na primer kardiolog, ob uvedbi e-napotnic pa je NIJZ VZS razdrobil na prafaktorje, pri čemer so bili v ospredju očitno neki partikularni interesi. Pacienti se tako vračajo k izbranemu zdravniku z absurdnimi zahtevami specialistov vseh strok po popravljanju VZS-šifre ali po generični napotnici, na primer »sprejem v bolnišnico«. Gre za popolnoma administrativne težave, ki bi jih morali znati rešiti zdravniki sami na sekundarni ali terciarni ravni. Pa jih večinoma ne, ker ti v bolnišnicah svoje profesionalne kartice redko uporabljajo ali sploh ne. Administrativna dela zanje opravljajo administratorji, ti pa napotnic ne znajo popravljati ali pa si jih ne upajo, zaradi česar jih preprosto zavrnejo. Pacienti se vračajo v ambulante DM, da jim izbrani zdravnik po navodilu tega ali onega specialista druge stroke napiše recept, napotnico ali predpiše tehnični pripomoček ter hkrati uveljavlja vse socialne pravice. Da bi moral biti vsak zdravnik, ne glede no to, ali obravnava pacienta na osnovni, sekundarni ali terciarni ravni, sposoben tudi zaključiti njegovo obravnavo, to je napisati vse, kar je med obravnavo indiciral, se zdi logično razumljivo. Pa v praksi ni tako, zato bi bilo treba takšno pravilo uzakoniti. Administrativne naloge družinskim zdravnikom delijo tudi zasebni izvajalci zdravstvenih storitev, ki spretno tržijo prvi pregled pri specialistu posamezne stroke, za katerega bi bil pacient sicer uvrščen na čakalni seznam, nato pa izbranega zdravnika »vljudno prosijo«, da predpiše ustrezno napotnico za nadaljnje diagnostično zdravljenje, poseg itd., in tako omogočajo preskakovanje čakalnih vrst. Nekateri gredo še korak dlje in v okviru samoplačniškega pregleda kot del paketa pacientom ponujajo tudi »iskanje« osebnega zdravnika in »pridobitev ustrezne napotnice«. Takšno prehajanje pacientov iz zasebnega sektorja v javnega ZZZS povsem zakonito omogoča, to pa na veliko izkoriščajo številni zasebni zdravstveni izvajalci, ki čedalje bolj uspevajo, tudi z opisanimi, milo rečeno, etično spornimi praksami. Če bi jasno razmejili javni in zasebni sektor, bi bil zdravstveni sistem pravičnejši.

V odsotnosti ustreznih sistemskih ukrepov odločevalcev se je Zdravstveni dom Ljubljana samostojno lotil nekaterih ukrepov in vpeljal novo, strukturirano obliko elektronske komunikacije, Portal za paciente, s katerim se nadomešča uporaba elektronske pošte. Za vse ranljive skupine pacientov se ohranja zanje najustreznejši komunikacijski kanal – osebni ali telefonski stik ter navadna pošta, lahko pa bodo za dostopanje do portala pooblastili tudi drugo osebo, s čimer bomo krepili medgeneracijsko povezovanje in sodelovanje. Na portalu bodo imeli pacienti, podobno kot na portalu zVEM, ki je dostopen le s kvalificiranim digitalnim potrdilom, na enem mestu zbrane vse svoje zdravstvene podatke, napotnice, recepte, izdane bolniške staleže. To bo pripomoglo k opolnomočenju, zato bo velika večina pacientov Portal za paciente uporabljala brez težav. Zdravstvenim delavcem bo uvedba prinesla kar petino več časa, ki ga bodo lahko namenili pacientom, ki zmorejo le osebni obisk, telefonski klic ali na roke napisano sporočilo. Portal je pomemben korak v smeri e-kartona.

Namesto izrabljene parole, ki jo slišimo od odločevalcev v vsakem malo bolj kriznem trenutku v zdravstvu: Posvetujte se z izbranim zdravnikom! bi družinski zdravniki raje slišali konkretne zaveze o resetiranju sedanjega informacijskega sistema v zdravstvu. Najprej je treba graditi robustno informacijsko ogrodje, to je osrednji informacijski sistem – hrbtenico, določiti protokole izmenjave, prenoviti šifrante na primer VZS, razviti programsko opremo in aplikacije, kot je na primer Portal za paciente ZDL. Da se končno rešimo papirnih kartonov! Če tega ne bomo storili sami, nas bo v to že jutri prisilila Evropa. Evropska komisija je maja letos objavila predlog uredbe o evropskem zdravstvenem podatkovnem prostoru, s katerim se de facto odpravljajo zdravstveni podatki v papirni obliki. Gre za zakonodajni akt obvezujoče narave, ki bo sicer še predmet številnih pogajanj med državami članicami, a vendar nakazuje jasno smer razvoja, ki se vsebinsko ne bo bistveno spremenila. Cilj uredbe je vzpostaviti evropski zdravstveni podatkovni prostor, ki bo izboljšal dostop fizičnih oseb do lastnih osebnih e-zdravstvenih podatkov in nadzor nad njimi (primarna uporaba e-zdravstvenih podatkov), uporaben pa naj bi bil tudi za druge namene, ki bi koristili družbi, kot so raziskave, inovacije, oblikovanje politik, varnost pacientov, uradni statistični podatki (sekundarna uporaba e-zdravstvenih podatkov). Komisija poudarja, da je pandemija covid-19 pokazala, kako nujen je pravočasen dostop do e-zdravstvenih podatkov za pripravljenost na zdravstvene krize in odzivanje nanje, diagnosticiranje in zdravljenje ter sekundarno uporabo e-zdravstvenih podatkov. Z uredbo želi vzpostaviti infrastrukturo za čezmejni prenos osebnih e-zdravstvenih podatkov, ki bi se ji morale pridružiti vse države članice ter z njo povezati svoje izvajalce zdravstvenega varstva, ki bodo omogočali souporabo osebnih e-zdravstvenih podatkov med zdravstvenimi delavci in portali za paciente.

Vse lepo in prav, da se je nova vlada odločila za finančne spodbude našim mlajšim kolegom, ki se odločijo za specializacijo v primarnem zdravstvu. Mladi zdravniki prihajajo polni navdušenja, odličnega znanja in veščin, a hitro dojamejo položaj zdravnika v primarnem zdravstvu znotraj medicinske stroke. Zgolj finančne spodbude jih ne bodo prepričale, dokler se ne izboljšajo sedanje kaotične in toksične razmere. Zagnanost posameznikov, dodatno količino dela in kleno hrbtenico morajo zamenjati sistemske rešitve. To morajo doumeti odločevalci, javna zdravstvena zavarovalnica, ministrstvo za zdravje, inštitut za javno zdravje in skupaj z nami verjeti, da trdno primarno zdravstvo ima prihodnost. Vse druge rešitve so slabše in dražje.