Kako in kdaj so pacienti izgubili zdravnike?

Skupina podpisnikov – med njimi nekaj zdravnikov –, združenih v Zavezništvu za demokratično in pravično Slovenijo, je pretekli teden objavila poziv družinskim zdravnikom. Pri tem so se sklicevali tudi na primerjave s tujino – a korektno navedene trditve o številu prebivalstva na zdravnika v tujini ne zajemajo tudi drugih pomembnih podatkov, ki bistveno vplivajo na delo zdravnikov in na stanje, v katerem se je znašla Slovenija. Stvari so namreč kompleksnejše, imajo svojo zgodovino, predvsem pa ne upoštevajo dosedanjega vloženega truda družinskih zdravnikov za izboljšanje razmer, ki pa kljub obljubam in zagotovilom večinoma ni bilo uresničeno. Posledica je sedanje stanje.

Temelj celotnega sistema bi brez dvoma moral biti, da vsak odločevalec, ki mu je mar, da imajo državljani Slovenije zdravstveno oskrbo (v Sloveniji pomeni to imeti izbranega zdravnika glede na obstoječo zakonodajo), poskrbi za temeljno raven zdravstvene oskrbe prebivalcev, torej osnovno zdravstveno raven. Po vseh dokumentih WHO slednja pomeni tudi temelj vsakega dobrega zdravstvenega sistema, ki seveda ni odvisen le od statističnih podatkov o glavarinah, številu zdravnikov in drugem, temveč tudi od odnosa prebivalstva do zdravstva, zavarovalniškega sistema in seveda še nekaj temeljnih sistemskih konceptov. Močan zdravstveni sistem na osnovni ravni namreč zmanjša število napotitev, kar je ključno tudi za urejanje čakalnih vrst na specialističnem področju.

Brati kolumne o pozivih družinskim zdravnikom in politiki, da najdejo skupno pot, je nekaj, kar bi se moralo dogajati vzporedno, vsaj pred desetletjem, skupaj s pozivi, ki smo jih družinski zdravniki naslavljali na odločevalce, ko je začelo zanimanje za specializacijo iz družinske medicine padati in število pacientov na zdravnika naraščati. Krovno ministrstvo je leta 2013 sprejelo predlog mreže v osnovni zdravstveni dejavnosti, na podlagi katere bi leta 2018 ocenili prve konkretne ukrepe na tem področju in nato stanje na novo opredelili.

Nikoli ni bil narejen niti prvi korak v predlagani smeri. Torej pred desetimi leti.

Razlogi, zakaj so bili pacienti dejansko toliko let tiho, so verjetno različni. A dejstvo je, da do pred nekaj leti predvsem mestne občine teh težav (še) niso imele. In ker je prebivalstvo, odločevalstvo in kup vzporednih institucij lociranih predvsem v glavnem mestu, se je slednje zbudilo, ko se je pomanjkanje zdravnikov zgodilo v prestolnici. Da ruralni kraji niso imeli ustrezno zagotovljene zdravstvene oskrbe že zdavnaj prej, bo vedel eden izmed bivših ministrov, ki je za pokritost tovrstnega pomanjkanja uvajal ruralne ambulante ter za razbremenitev ter povečanje zanimanja za družinsko medicino tudi učne ambulante. Žal nobena izmed predlaganih oblik ni bila realizirana, vendar to kaže, da geografsko oddaljena območja že takrat niso imela zdravnika za vse prebivalce, tako kot se sedaj kaže, da imajo nekatera (ista) ruralna območja veliko slabše indekse kazalnikov zdravstvenega stanja, kar se bo lahko prej ali slej preselilo v urbane centre. Takrat bo pozivanje k spremembam še večje.

Da so probleme reševali prehitro se menjajoči ministri za zdravje »gasilsko«, je jasno, saj še vedno ni sprejeta ustrezna strategija razvoja družinske medicine kot stroke, ki je edina deficitarna na področju zakonsko opredeljenega osebnega zdravnika (v to kategorijo spadajo še pediatri, ginekologi in zobozdravniki). In eden izmed gasilskih ukrepov je bil tudi, da je ob napovedani odpovedi dela kranjskih zdravnikov pred leti takratni minister določil novo zgornjo mejo za odklanjanje pacientov, ki je bila prej okoli 2400 količnikov, pri 1895 količnikih. Tako je rešil odhod zdravnikov iz Zdravstvenega doma Kranj. Ne takrat in žal tudi zdaj ne zdravniki nismo pomislili, da je to bumerang, ki bo priletel nazaj. Kajti odklanjanje pacientov kljub ustrezni pravni podlagi pomeni odklanjanje ustavne pravice do pravice imeti izbranega osebnega zdravnika.

Do pred nekaj leti mestne občine še niso imele težav s pomanjkanjem zdravnikov. Se zato o tem ni toliko govorilo? Ruralni kraji namreč niso imeli ustrezno zagotovljene zdravstvene oskrbe že davno prej.

Nova ureditev oziroma nova določitev meje za odklanjanje pacientov je namreč naložila zdravnikom, da povedo pacientu, da ga ne morejo sprejeti (ko je vedro polno, ne more nihče več dolivati vanj). Pri čemer pa dogovorjeni vzporedni sistemski ukrepi za povečanje števila družinskih zdravnikov niso bili uveljavljeni, prav tako ni bilo uveljavljenih mnogo predlogov za zmanjšanje administrativnih obremenitev. To je naredilo sistem bizaren, zdravnika pa iz zaupnika spremenilo v advokata zagovarjanja svoje varnosti. Zato da vsaj približno lahko kakovostno pomagamo, danes zdravniki odklanjamo paciente – to je končna posledica delno ali sploh ne izpeljanih vzporednih ukrepov. Kljub vsemu je treba dodati, da je v Zdravstvenem domu Ljubljana in tudi v Sloveniji še vedno povprečje glavarinskih količnikov na aktivnega zdravnika okoli 2400; to glede na številke v pozivu pomeni 1678 oseb na zdravnika, kar je več od danskega normativa 1600 oseb, ki ga navaja skupina podpisnikov in kjer se na obisk pri družinskem zdravniku čaka šest tednov.

Ob javnem pozivanju k izboljšanju sistemskih razmer za boljšo dostopnost do izbranega zdravnika in vsem jasni stiski na osnovni zdravstveni ravni pa danes poslušamo le o ukrepih za skrajševanje čakalnih vrst na specialistične preglede ter uvajanju dodatnega plačevanja za vse opravljene storitve (kar je odlično, saj je zavarovalnica do nedavnega imela »plansko gospodarstvo«, kar pomeni, da je v začetku leta določila, koliko storitev bo plačala ne glede na aktualne potrebe prebivalstva, z redkimi izjemami na določenih področjih), nič pa o sistemskih ukrepih za izboljšanje dostopnosti do zdravnika, razen finančnih, torej denarnega nagrajevanja zdravnikov in celotnih timov. Ob tem pa, kot da bi vsi želeli spregledati, da tudi v bolje plačano vedro lahko nalijemo samo toliko, kolikor meri njegov volumen. Z denarnim nagrajevanjem ni mogoče povečati dostopnosti do izbire osebnega zdravnika.

Seveda bi bilo mogoče dostopnost do izbranega zdravnika mogoče povečati tudi tako, da bi odločevalci deklarativno zakonsko opredelili višjo mejo glavarinskih količnikov, pri kateri lahko družinski zdravnik preneha z opredeljevanjem. A s tem dejansko tvegajo nove odhode zdravnikov iz javnega sistema. Enako bi lahko, ne kot poziv zdravnikom družinske medicine, Zavezništvo za demokratično in pravično Slovenijo dvig glavarine zahtevalo od politike. Se tudi oni zavedajo, da bi to sprožilo odhode iz družinskih ambulant, in raje trkajo na etično plat zdravnikov, ki je skrajno krhka in izčrpana in ne zmore več? Pri tem je treba nujno povedati, da opredelitev ne pomeni hkrati imeti zdravstveno oskrbo, kajti za to, da bolnik pove, kaj mu je, in zdravnik ukrepa, kot je treba, mora biti na voljo dovolj časa. Belgijski kolegi (ki pa niso navedeni kot referenca v omenjenemu pozivu) imajo za to na voljo najmanj pol ure, kar bi v Sloveniji pomenilo do 15 pregledov v ordinacijskem času na zdravnika in nato še nekaj administrativnih storitev na dan. Podatki, ki jih spremljamo, pa kažejo, da pod 60 stikov z bolniki (celo do 120) slovenski družinski zdravnik sploh ne pride več.

Brez dolgoročnejše strategije in izvedljivih ukrepov za izboljšanje stanja na tem področju pač ne bo rešitev. Kljub temu pa lahko krovno ministrstvo (kot krovni odločevalec) takoj sprejme nekaj ukrepov (tudi zakonskih sprememb), da se izboljša stanje pri dostopnosti do družinskega zdravnika, poleg tega seveda, da bi lahko bili recepti, medicinsko tehnični pripomočki in napotnice brez omejitve trajanja. Tega ni treba nalagati Strateškemu svetu za prenovo zdravstvenega sistema, ker gre za trivialne ukrepe, namenjene administrativni razbremenitvi zdravnikov, saj je nedavna raziskava dokazala, da bi že samo upoštevanje pooblastil na napotnici prihranilo vsakemu zdravniku skoraj 70 minut časa na teden na račun izdajanja kontrolnih napotnic. Vrednost te spremembe je raziskava ocenila na 255 evrov na zdravnika oziroma na vse zdravnike 202.191 evrov na mesec, na letni ravni pa na dobrih 2,4 milijona evrov.

Ne imeti zdravnika pomeni za pacienta, da nima osebe, ki mu lahko zaupa svoje zdravje, za zdravnika pa, da pacienta ne pozna, kar pomeni veliko tveganje, da bo v omejenem času bistveno spregledal.

Katere so bistvene administrativne obremenitve, ki jih je mogoče takoj odvzeti zdravniku družinske medicine (ali drugemu zdravstvenemu kadru), da se prihrani čas, ki se lahko nameni obravnavi pacientov?

1. Najprej naj se odpravi zdravnikovo izdajanje bolniških staležev za vse, ki imajo odločbo o izolaciji/karanteni (npr. za covid-19): listina omogoča delodajalcu, da uredi refundacijo bolniške odsotnosti.

2. Drugi ukrep je, da lahko za določeno število dni v letu (od 10 do 14) zaposleni ureja svojo odsotnost neposredno z delodajalcem (nekatera slovenska podjetja so to že omogočila svojim zaposlenim).

3. Javna zdravstvena zavarovalnica bi morala dopustiti, da lahko zdravnik izda bolniški list za obolenje takoj ob prvem obisku – da se torej bolniku ni treba ponovno oglašati pri izbranem zdravniku, če ni zdravstvene potrebe.

4. Vse izdaje administrativnih obrazcev (potni stroški, prevozi itd.) bi morale prevzeti območne enote in izpostave javne zdravstvene zavarovalnice. Portal zVem vsebuje namreč vse relevantne podatke o bolniku s potrebnimi izvidi specialistov. Tudi to bi pomembno razbremenilo zdravnike.

5. Hkrati pa bi morali tudi sprejeti, da zdravniki obvezni del sekundariata opravijo v družinski medicini, v trajanju najmanj pol leta. Lahko bi uvedli tudi obvezno kroženje v ambulantah družinske medicine specializantov drugih kliničnih strok, tudi vsaj za tako dolgo obdobje.

6. V Zdravstvenem domu Ljubljana smo skupaj s pacienti razvili portal za paciente, kjer pacienti vstopajo v svoj medicinski karton pri izbranem zdravniku, da lahko sporočajo tegobe, sami naročajo recepte (ob tem jih sistem opozori, če zdravila še imajo in jih zato ne morejo naročiti) ter še nekaj takih aktivnosti. Kljub javnemu negodovanju naši pacienti že postajajo opolnomočeni glede poznavanja in režima jemanja zdravil in drugih zdravstvenih postopkov, ki jih sistem omogoča, zdravnikom pa s tem prihrani tudi do 20 odstotkov časa, namenjenega administraciji, saj lahko na koncu dneva vse potrdi z enim samim klikom.

Kaj so posledice implementacije teh šestih točk? Čemu se s tem zdravnik izogne? Naj naštejemo zgolj na videz obrobne: štetju kilometrov, iskanju lokacij, kje je najbližji izvajalec, preštevanju dni bolniškega staleža, iskanju odgovorov pri starših, kje biva ali dela kateri od staršev, če potrebuje otrok nego, in seveda kaznim, ki jih po vsem tem dobi ob nadzoru, če nadzorna oseba zdravstvene zavarovalnice ugotovi, da se je zdravnik pri štetju zmotil. Ta bizarnost zdravstvenega ukrepanja je namreč v našem sistemu naložena osebnemu zdravniku, ko ga sistem sili v administratorja – ob tem, ko je končal medicinsko fakulteto in najmanj štiriletno specializacijo. In prav to izraža odnos države do poklica in do osebnega zdravnika, ki ga je na škodo sistema in pacientov naredila za administratorja.

Ob administrativnih ukrepih obstajajo seveda tudi vsebinski, ki jih je mogoče vpeljevati za izboljšanje dostopnosti. Zdravstveni dom Ljubljana je pred leti začel izvajati nekatere nove pristope k zdravstveni oskrbi pacientov. Preskušamo model telemedicinske obravnave kroničnih bolnikov s sladkorno boleznijo ali hipertenzijo, kjer se nakazujejo izjemno dobri rezultati takega vodenja za spekter pacientov, ki so to sprejeli. Naslednje tako področje je uvajanje posebej usposobljenih laičnih oseb (trenutno za področje sladkorne bolezni), ki pomagajo in podpirajo sobolnike za boljše zdravstveno stanje. Temu se je pridružil še en manjši zdravstveni dom v ruralnejšem delu Slovenije in nakazujejo se prav tako odlični rezultati.

A drugih sistemskih ukrepov je še veliko. Tako bi bilo za učinkovitost na primer dobro in pozitivno, če bi zdravstvena zavarovalnica omogočila zdravnikom, da paciente, ko se oglasijo pri njih, obravnavajo za vse težave hkrati. Zavarovalniška pravila namreč zdaj določajo, da ob enem obisku zdravnik lahko opravi le obravnavo ene bolezni.

Svoje ukrepe in dejavnosti smo novi generalni direktorici javne zavarovalnice (ZZZS) predstavili takoj po njenem nastopu, prav tako tudi direktorici območne enote Ljubljana. Žal ni bilo izraženega posebnega zanimanja za naše predloge. Prav tako je bil minister za zdravje obveščen o naših predlogih in ukrepih in po izraženem zanimanju povabljen tudi na obisk v našem zdravstvenem domu.

Tudi v bolje plačano vedro lahko nalijemo samo toliko, kolikor meri njegov volumen. Z denarnim nagrajevanjem ni mogoče povečati dostopnosti do izbire osebnega zdravnika.

Naj se na koncu ustavim pri stanju v prestolnici. Zdravstveni dom Ljubljana je zdravstveni dom glavnega mesta, kamor prihaja veliko dnevnih migrantov ter kamor se je začasno preselilo precej prebivalcev, stalno bivališče pa obdržalo zunaj prestolnice. Zdravstveni dom Ljubljana je ministrstvo za zdravje kot javni zavod pooblastilo za organizacijo in izvajanje urgentne službe, dežurne službe, za vstopne točke ter v veliki meri za množično cepljenje proti covid-19. Nikoli nismo ločevali, od kod so ljudje, če so obiskali omenjene točke, niti se tega nismo spraševali, ko so v Ljubljani želeli imeti svojega zdravnika – dobili so ga. A to pomeni tudi, da je obremenitev v Ljubljani večja. Čeprav bi se v vse te aktivnosti morali vključevati vsi koncesionarji in izvajalci zdravstvenih storitev v pripadnih očinah, ni tako. Tako je obveza zdravnikov in zdravstvenega kadra iz Zdravstvenega doma Ljubljana, da oskrbo zagotovi, ne glede na voljnost drugih. V obdobju epidemije na primer, ko je bilo veliko dodatnih nalog, je vsak v družinski medicini (tudi v nekaterih drugih dejavnostih) delal za 1,4 zaposlenega, kar je pomenilo izjemno obremenitev. Vsi smo pričakovali, da se bo to umirilo, pa se ni. Zakaj? Naenkrat se je izkazalo, da so predvsem mlajši zdravniki ugotovili, da pri nekaterih koncesionarjih ali sosednjih zdravstvenih domovih ni treba dežurati, ob tem, da jim je pri koncesionarjih ponujena tudi boljša plača. V Zdravstvenem domu Ljubljana smo se na to takoj odzvali z zakonsko omogočenim predlogom, da vsem mladim zdravnikom ob zaposlitvi dvignemo plačo za pet plačnih razredov, kar pomeni brez dodatkov in olajšav z 2688 bruto oziroma 1717,92 neto na 3270 bruto oziroma 2047 neto plače. Svet zavoda ter Mestna občina Ljubljana sta se strinjala, ni se pa strinjalo krovno ministrstvo. Tako lahko mladi zdravniki pri koncesionarjih, katerim za plačo ni treba iskati soglasja na ministrstvu in kjer jim ni treba dežurati, takoj zaslužijo 3979,04 bruto oz. 2417,20 neto, kar na mesec pomeni 700–800 EUR višjo plačo neto. To vsakemu zdravniku, ko se z družino utirja v življenje, pomeni zelo veliko.

V Ljubljani je možnosti, da zdravniki poiščejo ugodnejšo službo v istem kraju, bistveno več. Ko odide en zdravnik, morajo obstoječi prevzeti njegove paciente, kajti pravila zdravstvene zavarovalnice določajo, da jih ne more »vzeti« s sabo v novo službo. Obremenitev obstoječih se tako poveča. Odhajajo tudi iz medicine, ker ne zmorejo več dela z ljudmi. Pa upokojijo se, nadomestila v mladih pa ni, ker jih preprosto ni. Odhajajo tudi na zdravstveno zavarovalnico, ki zdravnike zaposli na administrativnem področju. Vsi ti pacienti ostanejo v Zdravstvenem domu Ljubljana, brez osebnega zdravnika. Novo zaposleni specialisti ne dosegajo števila tistih, ki so šli, tisti, ki se zaposlijo v Zdravstvenem domu Ljubljana prek drugih pogodbenih razmerij, in sobni zdravniki pa ne morejo opredeljevati pacientov.

Tuji zdravniki, ki naj bi junija opravili na ministrstvu za zdravje strokovni izpit, so pooblastilo za dokončanje postopkov, ki so ga podelili Zdravstvenemu domu Ljubljana, preklicali z navedbami, da okoliščine v Sloveniji niso več take, da bi bile zanje še privlačne, saj za nekoliko boljšo plačo ne morejo pokrivati stroškov družine. Ob tem je najdaljši postopek za »uvoz« zdravnika trajal skoraj dve leti, skupaj z odločitvijo upravne enote. Tujim zdravnikom smo omogočili tudi tečaj slovenščine, da še tam ne bi bilo zapletov, ker so zahteve previsoke.

Naj zaključim pri tisti plati celotnega problema, ki je najpomembnejša: to je etična in moralna odgovornost zdravnika, da ustrezno oskrbi bolnika in da vsakemu pomaga, ne glede na vse, in ki je kot taka uniformno ubesedena v Hipokratovi prisegi. Nikoli ne bom pozabila občutka, ko sem ponavljala te besede ob zaobljubi, ki jo izreče vsak zdravnik ob koncu študija in ki ga popelje na pot zdravnikovanja, da bo vedno in vsakemu pomagal. Trk z nezmožnostjo poskrbeti za bolnike, ki to potrebujejo, je trenutno najhujše, kar se zdravnikom dogaja. Časovno omejeno odločanje, komu po hitri triaži omogočiti pregled in koga je mogoče prestaviti za naslednje dni, izčrpava. Vendar je to kljub vsemu veliko laže, če pacienta in njegovo družino poznamo, kajti vemo in imamo vtis, kako se odzovejo in kako je potrebno, da se odzovemo zdravniki. Obravnava je zato hitrejša in predvsem varnejša. Od tega pa se oddaljujemo: ne imeti zdravnika pomeni za pacienta, da nima osebe, ki mu lahko zaupa svoje zdravje, za zdravnika pa, da pacienta ne pozna, kar pomeni veliko tveganje, da bo v omejenem času, ki ga ima na voljo, bistveno spregledal. Zdravnike to sili v stisko, stres, izgorevanje, odpovedujejo se delu v medicini in odhajajo, bolniki pa v ranljivem trenutku, ko potrebujejo zdravnika in ne morejo do njega, preokrenejo svoje ravnanje v sebi zaščitniško, do zdravnika pa napadalno. Toliko nasilnega vedenja, kot ga je sedaj, zdravniki od pacientov še nismo doživeli.

Ker je Zdravstveni dom Ljubljana velikokrat izpostavljen kot institucija s katastrofalnim stanjem, je treba povedati, da Ljubljana še zdaleč ni regija, ki bi imela največ prebivalcev brez osebnega zdravnika. V Ljubljani imajo zdravniki družinske medicine opredeljenih tudi skoraj 30.000 pacientov, ki nimajo stalnega bivališča v Ljubljani, ker Zdravstveni dom Ljubljana nikoli nikomur ni omejeval izbire, saj je jasno opredeljeno, da si ljudje lahko izberejo svojega zdravnika kjerkoli v državi. Ljubljanski zdravstveni dom pomembno prispeva k zdravju prebivalstva kot celote, tudi za covid-19 je precepil ljudi iz 212 slovenskih občin, ker epidemije ne moremo zaustaviti po občinah, temveč s populacijskim pristopom.

Čas je, da snamemo maske in se soočimo s kriznim dejstvom pomanjkanja zdravnikov (in tudi negovalnega kadra!). Da razumemo, da zdravstvo ne more biti več poligon nabiranja političnih točk in tekmovanja ene politične strukture z drugo, posebej ne pred volitvami. Čas je, da vsi končno doumemo, da je naša ključna vloga poskrbeti za paciente in za zdravje državljanov. Vse naše sile morajo biti družno usmerjene v to. To ni čas za iskanje krivcev za dosedanje (ne)ukrepanje in sedanje razmere, ampak čas za konstruktivno poslušanje, sodelovanje, uvajanje izboljšav in administrativnega razbremenjevanja zdravstvenega kadra.

Da bo čez deset let lahko drugače. Ko tudi še ne bo toliko družinskih zdravnikov, kolikor bi jih potrebovali.