Naslovna tema / Tajna operacija

Maksilofacialna kirurgija je medicinska specializacija, ki se ukvarja z zdravljenjem poškodb in nepravilnosti ust, čeljusti, obraza in vratu. Gre za eno najzahtevnejših medicinskih specializacij, saj od študentov zahteva zaključek kar dveh študijev – medicine in stomatologije. Študenti morajo najprej končati medicinsko fakulteto, nato pa v sklopu sedemletne specializacije še dodatne štiri letnike dentalne medicine. Krog zdravnikov, ki skrbi za to področje, je zato pri nas dejansko majhen. Vsi se med seboj zelo dobro poznajo. Vseh šest slovenskih doktorjev maksilofacialne medicine je v Sloveniji ta naziv dobilo pod mentorstvom Nataše Ihan Hren, ki velja za osrednjo osebnost stroke. Gre za ustanoviteljico te discipline v Sloveniji, za edino slovensko profesorico maksilofacialne kirurgije in dolgoletno vodjo istoimenske katedre na ljubljanski medicinski fakulteti.

Dr. Nataša Ihan Hren je pred dobrim mesecem dobila klic vodstva Kliničnega centra. Generalni direktor Marko Jug jo je prosil, naj pride uredit razmere na njihov klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo. Potem ko je njenemu bivšemu študentu Tadeju Dovšaku mandat potekel, se namreč za vodenje oddelka nihče ni prijavil, zato je vodstvo kliničnega centra prosilo njo, naj prevzame vodstvo. A nezainteresiranost drugih, da prevzamejo vodenje, je bil le simptom globljega problema: že pred tem so do nje prihajale zlovešče govorice. »Med študente medicine in specializante naše stroke so nekateri namreč začeli širiti nespodobne trditve o razpadu oddelka,« pripoveduje Nataša Ihan Hren. To se ji je zdelo nedopustno. Ne le zato, ker je tak oddelek jamstvo za prihodnji razvoj stroke, temveč tudi, ker lahko le v njem izvajajo najzahtevnejše posege.

Kaj se dogaja v zvezi z omenjenim oddelkom, pa ji je postalo jasno že sredi poletja. Takrat je bolj kot ne po naključju, ob urejanju neke druge zadeve, srečala direktorja nekega večjega slovenskega zdravstvenega podjetja, ki je na njeno presenečenje zelo dobro poznal vse njene študente in zaposlene na kliničnem oddelku. Ta direktor ji je – ne vedoč, kdo je Nataša Ihan Hren – začel razlagati, da so prišli do meja svojega razvoja in da je njihov naslednji poslovni cilj maksilofacialna kirurgija. »No, to pa težko,« naj bi mu odgovorila, se spominja. »V Sloveniji ni veliko samoplačniških pacientov, ki vam bodo za poseg plačali 12 ali 18 tisoč evrov.« Direktor naj bi se nato nasmehnil in jo podučil: »Ko bodo čakalne dobe zaradi odhodov zdravnikov tako dolge, nam bo država prisiljena podeliti koncesijo.« V tistem trenutku, pravi, ji je postalo hitro jasno, kaj se dogaja v ozadju.

Tisti zaposleni na maksilofacialni kliniki, ki so napovedali svoje odhode in ki so tudi širili govorice o razpadu klinike, so poskušali celo organizirati oddajo Tarča na RTV Slovenija.

In res: že čez slaba dva meseca se je zgodba začela razpletati po točno tem scenariju: 25. oktobra je portal Info365, ki je v lasti kontroverznega podjetnika Aleša Štrancarja, avtorja politične plakatne kampanje, usmerjene proti vladi Roberta Goloba, »razkril« zapisnik razširjenega strokovnega kolegija za maksilofacialno kirurgijo, ki ga vodi dr. Aleš Vesnaver. Omenjeni kolegij je namreč posvetovalno telo ministrstva za zdravje, Vesnaver pa ga še vedno vodi, čeprav je že leta 2023 zapustil UKC Ljubljana in se zaposlil v svoji leta 2011 ustanovljeni zasebni kliniki Zdrav nasmeh. Naslov zapisnika, ki sicer še zmeraj ni uradno objavljen je: Razpad klinike za maksilofacialno kirurgijo, v njem pa Vesnaver kot predsedujoči ugotavlja, da bodo zaradi zakonske prepovedi dela javnih zdravnikov pri zasebnikih 1. decembra kliniko zapustila dva zdravnika, nato pa še trije, zaradi česar bo prišlo do kolapsa te javne ustanove, kar bodo čutili celo bolniki z rakavimi tvorbami na obrazu.

Seveda ni ostalo pri tem, dan za tem se je sprožil plaz alarmantnih, a tudi nenavadno usklajenih sporočil za javnost. Kar dvakrat so se oglasili iz zdravniškega sindikata Fides, v katerem so na podlagi »medijskih razkritij« pozvali ministrstvo za zdravje k takojšnjemu ukrepanju. V Fidesu so primer izkoristili za pritisk na vlado: želijo, da vlada zaradi resnih razmer spremeni zakon o zdravstveni dejavnosti in razrahlja pravila, v skladu s katerimi po maju prihodnje leto javni zdravniki ne bodo več smeli delati pri zasebnikih, ampak le v nekaterih izjemnih primerih pri koncesionarjih in drugih javnih zavodih. Tisti zaposleni na maksilofacialni kliniki, ki so napovedali svoj odhod in ki so tudi širili govorice o razpadu klinike, pa so poskušali celo organizirati posebno oddajo Tarča na RTV Slovenija o tej temi – ki je sicer potem ni bilo.

A Nataša Ihan Hren, ki je medtem prevzela vodenje oddelka in se seznanila z razmerami v njem, je zagledala povsem drugačno sliko. Eno od njenih zanimivejših odkritij je, da so pod prejšnjim vodstvom na kliniki pri redno naročenih pacientih opravljali v povprečju le po eno ekstrakcijo (puljenje) zoba na dan, zaradi česar so čakalne dobe na to storitev pri njih znašale več kot tri leta. Seveda nihče na puljenje modrostnega zoba ne čaka tri leta, ampak je zaradi te čakalne dobe, ki mu jo sporočijo ob poskusu naročanja, prisiljen storitev plačati pri zasebnikih. Kako si razlagati te čakalne dobe? Dolge čakalne dobe so prvi pogoj za razpis novih koncesij. Kar se je letos tudi zgodilo. Ministrstvo je letos aprila med drugim razpisalo tudi koncesijo za zobozdravstveno dejavnost, ki je vključevala storitve maksilofacialne kirurgije, so nam pojasnili. A preden so to storili, so vprašali oddelek za maksilofacialno kirurgijo, ali jih program zanima. Od tam jim je prejšnji vodja klinike Tadej Dovšak sporočil, da »zaradi prostorske in kadrovske stiske predmetnega programa ne morejo prevzeti«, so nam odgovorili z ministrstva za zdravje.

Koncesijo je nato dobilo podjetje Lotus mok, d. o. o., katerega direktor je Žiga Kovačič – zaposlen na kliničnem oddelku za maksilofacialno kirurgijo, ki je ta teden prvi dal odpoved in se preselil h koncesionarskemu podjetju. Seveda bo v omenjenem podjetju opravljal še druge dejavnosti, a vsaj na enem od področij dela, to je pri ekstrakciji zob, so bile čakalne dobe v javni kliniki umetno ustvarjene, je ugotovila Nataša Ihan Hren. Če ne Kovačič, bi jih na kliniki zlahka opravljali mladi kirurgi in specializanti. In to so sedaj tudi storili. Po novem na kliniki izpulijo po pet zob redno naročenih na dan, kar pomeni, da bodo čakalne dobe na to storitev skrajšali do leta 2028 na šest mesecev. Pri ostalih storitvah zaradi drugih omejitev, kot je razpoložljivost operacijskih dvoran ali anesteziologov, sicer ni veliko manevrskega prostora, a kljub temu ni znakov, da bi klinika razpadala. Vsa nujna stanja, poškodbe, rakave tvorbe, krvavitve in huda vnetja, pri njih nimajo čakalnih dob.

Po novem na maksilofacialni kliniki izpulijo namesto enega kar pet zob redno naročenih na dan, kar pomeni, da bodo čakalne dobe na to storitev skrajšali do leta 2028 na šest mesecev.

Če torej ni krize, zakaj potem takšen halo in zakaj je Nataša Ihan Hren ta teden od svojih stanovskih kolegov dobivala celo fizične grožnje? »Pritisk je hud tudi na nemedicinski in nezdravniški del oddelka, name in na kolege, ki ostajamo, pa je hujši od vseh najhujših pričakovanj,« nam je dejala. Po njenem je razlog v zaslužkarstvu. Tudi sama je še nedavno delala v zasebni ambulanti, v kateri se je ukvarjala predvsem z zobnimi implantati. »To je bil, priznam, najlažje zaslužen denar,« nam je dejala odkrito, zaradi česar tudi ni navdušena nad novo prepovedjo popoldanskega dela javnih zdravnikov v samoplačniških ambulantah. A novi zakon jo je prisilil v odločitev in izbrala je UKC Ljubljana. »Odločila sem se, da je zame pomembnejša moja osnovna dejavnost na kliničnem oddelku in katedri in sem se zato odpovedala dobremu zaslužku. Kot predstojnica se zadnji mesec dni trudim, da delamo čim več,« pravi. Nekateri drugi zdravniki pa se s to dilemo očitno ne zmorejo sprijazniti.

Z vidika zaslužka ta odločitev tudi ni najlažja, še posebej za nekoga, ki je navajen na velike prihodke. Vesnaver je imel, ko je še hodil v javno službo, s svojo popoldansko aktivnostjo v samoplačniški kliniki Zdrav nasmeh do 120 tisoč evrov letnih prihodkov. Leta 2024, ko je že povsem presedlal v zasebništvo, pa so mu prihodki poskočili na 226 tisoč evrov. Največji dentalni centri imajo podobne rezultate. Lux Dental, v katerem je zaposlenih 32 ljudi, je imel lani kar 7,4 milijona evrov prihodkov in 1,5 milijona evrov čistega dobička, Dentalni center Lotus pa je imel ob 10 zaposlenih 2,1 milijona evrov prihodkov in 211 tisoč evrov dobička. A v teh centrih lahko storitve nudijo tudi stomatologi. Za prave maksilofacialne storitve pa ni veliko možnosti. Ena od storitev, ki jih lahko opravljajo le maksilofacialni kirurgi, je kirurška korekcija nepravilno razvitih ali nepravilno postavljenih čeljusti (ortognatska kirurgija). Maksilofacialni kirurg David Vozlič jo na svoji spletni strani ponuja za 9000 evrov, a ima očitno s tem tako majhne prihodke, da mu jih ni treba javno objavljati. To storitev v Ljubljani nudi tudi MD Medicina, ki pa je lansko leto – sicer v paketu še z mnogimi drugimi storitvami – končala z izgubo.

Oba maksilofacialna kirurga, ki sta prejšnji mesec med prvimi napovedala svoj odhod, to sta Tadej Dovšak, ki je maja ustanovil podjetje Zenix, ter Vojko Didanović, ki je maja ustanovil podjetje Facies et lingua, sta se tako znašla pred dilemo, ali kariero nadaljevati v okviru javnega zdravstva in se še naprej ukvarjati z izjemno zahtevnimi primeri, za katere sta se dolga leta izobraževala. Pri čemer skupni zaslužek ne bo več tako velik. Druga možnost pa je, da sprejmeta zaposlitev v zasebni ustanovi, kot je na primer Klinika Križaj, kjer se bosta do konca kariere ukvarjala predvsem z zobnimi vsadki. Seveda bosta v drugem primeru zaslužila več denarja. Ta dilema je sicer za večino ljudi težko predstavljiva, saj oba tudi v javnem zdravstvu dobro zaslužita. Decembra 2020 je recimo prvi, sicer s koronskimi dodatki vred, zaslužil 10.860 evrov, drugi pa 12.300 evrov bruto. Ali kot je to dilemo v pogovoru slikovito povzela Nataša Ihan Hren: gre v resnici za vprašanje, ali si posameznik želi en ferrari ali dva. A očitno si del zdravnikov še želi najbolje iz obeh svetov. In to bi lahko tudi dobili, če bi ministrstvo za zdravje podelilo koncesijo za področje maksilofacialnih posegov ali če bi ministrstvo v zakon o zdravstveni dejavnosti za maksilofacialne kirurge vneslo kakšno izjemo.

Področje maksilofacialne kirurgije je dovolj visoko specializirana zdravstvena dejavnost, da lahko peščica zdravnikov izsiljuje ministrstvo, javne zdravstvene ustanove in dejansko vso javnost ali vse paciente. A maksilofacialni kirurgi niso edini, ki imajo izjemno moč zaradi svojih specifičnih znanj in strokovnosti. Na podobno karto igrajo tudi intervencijski radiologi, še ena od ozkih in visoko specializiranih medicinskih disciplin: intervencijski radiologi so kirurgi, ki z neinvazivnimi metodami, na primer skozi ožilje in s pomočjo radioloških naprav, odstranjujejo tumorje, zdravijo anevrizme in notranje krvavitve – so tudi neobhodni del urgenc. Pri svojem delu so odvisni od dragih naprav, kot so angiografi, in tudi njihovi posegi so vredni nekaj deset tisoč evrov. A tudi oni so nezadovoljni, saj že leta opažajo, kako njihovi kolegi radiologi zgolj s popoldansko analizo radioloških slik pri zasebnih diagnostičnih podjetjih zaslužijo izjemno veliko denarja.

Nova vodja maksilofacialne klinike Nataša Ihan Hren ta teden od svojih stanovskih kolegov dobiva celo fizične grožnje. Pritisk je, pravi, hujši od vseh najhujših pričakovanj.

V ljubljanskem UKC intervencijske radiologe vodi Dimitrij Kuhelj, vodja Kliničnega inštituta za radiologijo, ki je lani prišel na podobno idejo kot zdaj maksilofacialni kirurgi: jeseni je organiziral več sestankov z intervencijskimi radiologi, ki opisane storitve izvajajo v Ljubljani, Mariboru, Celju in Slovenj Gradcu. Kolege je poskušal prepričati, naj se odločijo za kolektivni izstop iz javnega zdravstva. Kot kažejo dokumenti, s katerimi razpolagamo, je bil Kuhelj med lanskim junijem in decembrom ob tej kampanji skoraj tri mesece odsoten z dela, ukvarjal se je torej zgolj s svojim skrivnim načrtom. V skladu z njim bi morala večina intervencijski radiologov dati odpoved, nato pa bi ustanovili zavod, prek katerega bi bolnišnicam ponudili svoje storitve, z nabavo vseh potrebnih materialov vred, seveda po precej višjih cenah. A ta načrt se Kuhlju ni izšel, saj se del intervencijskih radiologov s predlogom ni strinjal. Eden od njih je bil Miran Jeromel, vodja oddelka za diagnostično in intervencijsko radiologijo v slovenjegraški bolnišnici.

Jeromel, ki za zdaj nadaljuje svoje delo v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec (*), pravi, da ponekod v tujini bolnišnice najemajo zunanje intervencijske radiologe za vsakodnevno izvajanje posegov. Na Nizozemskem naj bi to delovalo odlično, »pri nas pa zaradi majhnega števila za to usposobljenih radiologov to ne bi bil pravi način, ampak bi s tem prej bolnikom poslabšali dostopnost do storitev«. Sam se zato zavzema, da intervencijska radiologija sloni na kadrih, ki so zaposleni v javnih bolnišnicah: »Sem velik zagovornik čim bolj optimalne (in široke) dostopnosti zdravstvenih storitev za vse bolnike. Vso poklicno kariero se borim za uveljavljanje in dostopnost intervencijske radiologije. In to je po mojem globokem prepričanju v Sloveniji mogoče le, če so ključni kadri javno zaposleni.«

Kuhlju so se sicer uprli tudi drugi intervencijski radiologi, eden mu je v elektronskem pismu sporočil: »Popolnoma zavračam sodelovanje v tem projektu. Razlogov za to je več. Glavni razlogi so, da je to konec naše stroke, da bo oteženo izobraževanje specializantov radiologije in drugih vej medicine, da bo oteženo znanstveno-raziskovalno delo in sodelovanje v pedagoškem procesu na medicinski fakulteti, in če povzamem, ne morem sodelovati v projektu ’pogajanja’ s klinikami in vodstvom javnih zavodov na račun naših bolnikov. Bojim se, da se bo naša stroka preselila v roke koncesionarjev in klinik, ki jo že počasi prevzemajo.« Pri tej izjavi je pomemben predvsem zadnji stavek. Ta razkriva, da se vsaj nekateri zdravniki zavedajo prekletstva visokih popoldanskih zaslužkov za prihodnost svoje stroke. Danes je namreč še mogoče veliko zaslužiti z implantati ali analizo radioloških slik – a še več ob tem služijo lastniki podjetij, ki si jemljejo vse večji kos pogače. Na področjih, kjer se je v zadnjih desetletjih razmahnilo podjetništvo, kot je dentalna medicina ali slikovna diagnostika, že prevladujejo multinacionalke, zdravniki kaj hitro postajajo mezdni delavci. Kar na kratki rok deluje kot obet zaslužka, je na dolgi rok pogosto še slabše za zdravnike.

Podatki to dokazujejo. Slovenska zobozdravstvena podjetja ali podjetja, ki se ukvarjajo s slikovno diagnostiko, v zadnjem času prevzemajo hrvaške družbe. Nov »razvojni« korak na področju slikovne diagnostike ponuja hrvaška multinacionalka Medical Bravo, ki je letos registrirala podjetje v Sloveniji. To deluje prek telemedicinskih centrov na Dunaju, v Zagrebu in Londonu. Samo na Hrvaškem na mesec obravnavajo 20.000 pacientov in ta posel želijo sedaj na podlagi mamljivih ponudb razširiti na Slovenijo, kjer se z bolnišnicami dogovarjajo o sodelovanju. V preteklosti so za ta del posla recimo novačili intervencijskega radiologa Roka Dežmana iz UKC Ljubljana, ki bi naj postal regionalni predstavnik. Ta sicer pravi, da je ponudbo zavrnil. A drugi radiologi, s katerimi smo govorili o tem poslu, sumijo, da bo zaposlovanje slovenskih kolegov le fasada in da bo prej ali slej to podjetje v Sloveniji nudilo radiološke analize s kadri iz drugih, tudi zelo oddaljenih držav, katerih diagnoze bodo s pomočjo formalno nameščenih slovenskih predstavnikov in umetne inteligence prevajali v slovenščino.

Čeprav del zdravnikov, s Fidesom vred, ustvarja lažno zdravstveno krizo in svari, da bo maja prihodnje leto, ko se bo uveljavilo zakonsko določilo o prepovedi dela javnih zdravnikov pri zasebnikih, zdravstveni sistem razpadel, najnovejši podatki tega ne kažejo. Eden od indikatorjev odhodov zdravnikov v zasebni sektor je število novoustanovljenih specialističnih zdravstvenih podjetij. Leta 2023 so zdravniki ustanovili 181 podjetij – v obliki s. p. Lani je bilo ustanovljenih 127 takšnih podjetij, letos pa do decembra »le« 48. Poleg omenjenih dveh maksilofacialnih podjetij lahko na tem seznamu najdemo še nekaj ortopedov, recimo Miho Vodičarja, bivšega predstojnika ljubljanske ortopedske klinike, ali pa Matjaža Merca z iste klinike. Še več. Tri največje slovenske bolnišnice, ki smo jih povprašali o napovedanih odhodih zdravnikov, dejansko opažajo nasprotne trende.

V celjski in ljubljanski bolnišnici na primer opažajo povečan interes zaposlenih za dodatno delo znotraj bolnišnice. Te lahko namreč že zdaj sklepajo podjemne pogodbe z lastnimi zaposlenimi za opravljanje zdravstvenih storitev v okviru posebnih programov, tudi pri programih skrajševanja čakalnih dob. Nova zakonodaja, ki razmejuje javno in zasebno, pa ob tem ponuja še dodatne možnosti. Iz UKC Ljubljana so nam odgovorili, da za nekatere storitve, ki niso plačane iz zdravstvene blagajne, preverjajo možnosti vzpostavitve samoplačniških dejavnosti: »To, da zaposleni v javnem zavodu lahko izvajajo tudi samoplačniške storitve, nov zakon bolj natančno ureja prav z namenom, da bi bilo omogočeno zadržanje lastnih kadrov v javnem zdravstvenem sistemu, saj je ohranitev zaposlenih v javnih zdravstvenih zavodih edino zagotovilo, da se ohrani in povečuje dostopnost do javnih zdravstvenih storitev, po zgledu, kakor je to urejeno tudi v drugih zahodnoevropskih državah. Se pa zavedamo, da bi tovrstna ureditev lahko bistveno vplivala na poslovanje zasebnih izvajalcev.«

In dejansko so ti trendi že tudi vidni iz zdravstvene statistike. V prvih devetih mesecih letošnjega leta so javni zavodi opravili dobrih pet milijonov specialističnih obravnav, kar je za štiri odstotke več kot v letu 2024, število specialističnih obravnav pri zasebnih zavodih v tem času pa je ostalo pri enem milijonu oziroma je celo upadlo. Dejansko v zadnjih letih javni zavodi opravijo vse več teh storitev, po letu 2021 pa se je pri zasebnikih njihovo število ustalilo. Po številnih privatizacijskih valih v zdravstvu se tako trendi počasi obračajo nazaj – h krepitvi javnega zdravstva. In očitno bo v prihodnjem letu ta trend le še izrazitejši – kar pa seveda občutijo tudi številni zasebniki. To pa ima seveda tudi politične posledice, saj vidijo rešitev svojih težav tudi v koncu sedanje koalicije in prihodu konservativne vlade, ki jih pri njihovih privatizacijskih težnjah rada podpre.

(*) Nekateri mediji so objavili novico, da dr. Jeromel zapušča bolnišnico Slovenj Gradec: "Moj morebitni odhod iz SB SG ni povezan z intervencijsko radiologijo, niti ne z aktualno novelo zakon ampak je izključno posledica načina delovanja kadrovsko-pravne službe v ustanovi, ki je po mojem mnenju slab in do zdravnikov marsikdaj neprimeren (nemalokrat tudi podcenjujoč). Želim si, da v prihodnosti še vedno ostanem na istem delovnem mestu. Zato bom naredil vse, kar je v moji moči, da ustanove ne zapustim in se razmere uredijo. V specializacijo iz radiologije sem se podal z željo oz. namenom, da postanem intervencijski radiolog. Temu delu radiologije v vsej svoji poklicni karieri posvečam ogromno časa in nameravam s tem nadaljevati tudi v prihodnje (zaposlen v tej ali v kateri drugi bolnišnici)," pojasnjuje.