Samo Fakin

»Ministrica je izgubila največjega zaveznika. Mene.«

Samo Fakin je že osem let na čelu Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), nacionalnega zdravstvenega zavoda. Je eden boljših poznavalcev zdravstvenega sistema pri nas. Ima pa problem. Čeprav ga je aprila skupščina zavoda, ki jo sestavljajo zastopniki zavarovancev in delodajalcev, z veliko večino želela še enkrat imenovati za direktorja zavarovalnice, so praktično vsi poslanci predlog v parlamentu zavrnili. Tako se je skupščina ZZZS-ja znašla v nenavadnem položaju, ko ji nasprotuje praktično vsa slovenska politika, brez posebnih delitev.

Ste kdaj prešteli, koliko zdravstvenih ministrov se je zamenjalo, odkar vodite to zavarovalnico?

Devet. Bručan, Mazej Kukovičeva, Miklavčič, Marušič, Gantar, Trop Skazova, Erjavec, Bratuškova in sedaj Kolar Celarčeva.

So bili oni prekratek čas na položaju ali ste vi predolgo?

Ne, jaz nisem prekratek čas. Ker to ni politična funkcija. Sodeč po poročilih računskega sodišča, ki so pozitivna, in glede na zaupanje skupščine Zavoda za zdravstveno zavarovanje, ki pozna rezultate mojega dela in me še naprej želi videti na tem mestu, moje delo tukaj ne bi smelo biti končano.

V koaliciji, predvsem v stranki SMC, menijo, da v osmih letih niste pustili dovolj velikega pečata.

Po mojem mnenju nekdo, ki zdrži eno leto na položaju, težko sodi o delu ZZZS-ja. Najprej je treba kak pečat pustiti, da lahko sodiš. Na primer, moj največji kritik, Jernej Vrtovec (NSi), je bil zgolj izvoljen v parlament, kakšen pečat pa bo moral še pustiti.

Kritika vašega dela torej ni upravičena?

Resno bi jemal kritiko, ki bi recimo prišla iz ust večjega strokovnjaka, na primer predsednika državne komisije za medicinsko etiko, gospoda Božidarja Voljča, ne pa od nekoga, katerega dosežkov ne vidim. Lahko se pohvalim, da naš zavod posluje pozitivno, da imamo danes že nekaj delujočih kompleksnih nacionalnih informacijskih rešitev – ministrstvo za zdravje pa še nobene – da imamo strateški razvojni program 2014–2019 in strokovna izhodišča za reformo zdravstvenega sistema – ki jih ministrstvo še vedno nima. In kot že rečeno, da nadzorne institucije ne ugotavljajo pri našem delu nepravilnosti. Seveda morajo moji kritiki upravičiti svojo odločitev, da me več ne želijo videti na tem mestu. Bi pa pričakoval, da bo ta kritika zasnovana na kakšnih bolj merljivih argumentih. Skupščina ZZZS-ja je v vseh letih, kar jo vodim, še vedno sprejela letno poslovno poročilo.

Zakaj vas torej politika, po vašem, ne želi več videti na tem položaju?

Ne vem. Zdi se mi, da SMC nima ideje, kaj bi naredili z zdravstvom, razen tistega, kar so prepisali od nas, iz naših dokumentov. Eden izmed očitkov je recimo bil, da si želi vlada na tem mestu človeka, ki bo kompatibilen z ministrico pri izvajanju zdravstvene reforme. Resnica je nasprotna, koalicijska pogodba je plagiat našega strateškega, razvojnega programa in razmišljanj. Zdi se, kot da želijo nekomu urediti službo. Malce se mi tudi sanja, komu, in če se ne motim, ta človek kadrom v ZZZS-ju ne seže niti do podplata, kaj šele do gležnjev. V parlamentu sem jim rekel: če boste zamenjali Fakina, to ni problem, problem ostaja 500 milijonov evrov, ki jih zdravstvo skupaj z dolgotrajno oskrbo potrebuje.

Ko je minuli mesec parlament zavrnil vaše ponovno imenovanje, ste dejali, da imajo poslanci skrb zbujajoče nizko vedenje o zdravstvu. Kaj konkretno ste opazili?

Ko so mi poslanci očitali, da še vedno nimamo urejenih normativov in standardov, sem jih vprašal, ali sploh vedo, o čem govorijo. Mi imamo že zdaj najmanj 30 različnih normativov in standardov, sem jim rekel. Nakar je poslanec Šircelj planil, češ, če jih je 30, pa je sploh zmeda. Ne, sem rekel, samo na področju obračunskih modelov jih je 85. In čisto vse imamo pod nadzorom. Za vsakega pacienta, ki pride k zdravniku, imamo individualne fakture, kje je bil, katera zdravila je dobil, koliko nas je stala njegova obravnava in katere zdravstvene storitve so bile zanj obračunane in tako naprej – to bo kmalu lahko zase pogledal tudi vsak pacient kar prek interneta. Tak podroben pregled imamo od leta 2013. Potem so nam očitali, da smo potisnili bolnišnice v izgubo. Dejansko pa smo mi prvi že leta nazaj vlado opozarjali, da se bo to zgodilo, če ne bo prišlo do reorganizacije javne zdravstvene službe. A vlade niso prisluhnile opozorilom ZZZS-ja. Že od leta 2008 pravimo, da se bodo čakalne dobe daljšale zaradi staranja. A je minister Virant menil, da ta finančni problem lahko rešimo z varčevanjem, kot so na primer skupna javna naročila.

Zdi se mi, da SMC nima ideje, kaj bi naredili z zdravstvom, razen tistega, kar so prepisali od nas, iz naših dokumentov.

Poleg tega ste dejali, da naj bi politika spet padla pod vpliv interesnih skupin v ozadju, ki imajo z zdravstvom druge namene. Kaj ste s tem mislili?

Ker ni pravih argumentov, ocenjujem, da gre pri tem napadu na javno zdravstveno zavarovalnico za nič drugega kot željo obstoječih interesnih skupin, ki si spremembe sistema dejansko ne želijo.

Kdo so to?

To so zasebne zdravstvene zavarovalnice, dobavitelji medicinske opreme in materiala, Fides, zdravniška zbornica. Vi ste novinar. A pri vas novinarski sindikat določa, koliko bo zaposlenih in kakšne bodo plače? Sam bi pričakoval, da obseg zdravniškega in sestrskega kadra načrtuje zdravstveno ministrstvo, ne pa da to počno poklicna združenja. Ali pa naslednji podatek: zasebna zdravstvena zavarovalnica Vzajemna je imela lani kar 29 milijonov evrov obratovalnih stroškov, zato da je upravljala 257 milijonov evrov. Lepo vas prosim! Mi, ki upravljamo devetkrat več denarja, porabimo za lastno obratovanje na leto zgolj 41,5 milijona, pa nam nato v parlamentu očitajo, da nismo varčni, da nimamo nadzora nad porabo denarja in ne vem kaj še.

Eden izmed sporov med vami in vlado je v načinu porazdelitve dodatnega denarja, ki je pritekel v vašo blagajno zaradi gospodarske rasti. Mimogrede, ali drži, da so vas konec leta 2014 presenetili veliki prilivi zaradi nadpovprečno izplačanih božičnic?

Drži.

Vlada želi zdaj s tem denarjem sanirati izgube nekaterih bolnišnic, vi pa želite krajšati čakalne dobe?

Tudi mi želimo denar dati bolnišnicam, le pričakujemo, da bodo za ta denar zdravili več pacientov. Ministrstvo pa bi jim dalo denar, ne da bi od njih karkoli pričakovalo. To je temeljni konflikt.

A kako naj bolnišnice, ki zdaj nosijo breme krize, pokrijejo svoje izgube?

Enostavno. Zakon pravi, da ne smemo poslovati negativno. In ne poslujemo. Če bolnišnice poslujejo negativno, pa mora izgubo kriti država, ki je odgovorna za to. Na Primorskem imate bolnišnico Izola, ki se nenehno otepa z izgubami. Že minister Miklavčič ji je v letu 2009 zagotovil nekaj milijonov evrov za sanacijo preteklih izgub, a se ni nič spremenilo. Do danes se ji je spet nabralo za 16,5 milijona evrov preteklih izgub. Imamo pa na drugi strani bolnišnice, ki odlično poslujejo: Brežice, Trbovlje, Maribor, Valdoltra, Golnik, URI Soča, vse psihiatrične bolnišnice in še jih je. V Sloveniji je od 26 bolnišnic le pet takih, ki so ves čas v izgubi. Ali mi lahko odgovorite, prosim, kaj je treba z njimi storiti? Zakaj bi prav njim dal denar in zakaj ne direktorjem, ki so delali bolje? Vodstva teh bolnišnic so seveda odgovorna za poslovanje. In ne vidim razloga, da bi jim za slabo poslovanje dodajali še dodaten denar. Treba je postaviti sposobnejša vodstva, ker se drugače ne bo nič spremenilo.

Ampak ali v mnogih od teh primerov niso krivi čisto strukturni razlogi? Izola je bila recimo zgrajena v času Jugoslavije za območje cele Istre, ljubljanski klinični center mora zdraviti najtežje in s tem najdražje bolnike ...

Ne, strukturni razlogi lahko vplivajo na do pet odstotkov porabe sredstev, več ne. V Izoli so rekli, da morajo samo izvesti energetsko sanacijo stavbe, pa bo. Medtem so jo uredili, a so naslednje leto kljub temu poslovali z minusom. Zadeva je enostavna: v Izoli imajo v povprečju v primerjavi z drugimi regijskimi bolnišnicami za 1670 evrov višjo bruto plačo na leto na zaposlenega. Imajo tudi okoli 50 zaposlenih več kot primerljive bolnišnice. Tako je že 20 let. V Izoli povprečni zaposleni stane na leto 24.550 evrov bruto, v drugih regijskih bolnišnicah pa je povprečje pri 22.900 evrih. Če tega ne bodo spremenili, bodo v treh letih spet pod vodo. Podobno je z ljubljanskim kliničnim centrom, ki ima okoli tisoč zaposlenih več kot na primer celjska, mariborska in izolska bolnišnica skupaj, čeprav zdravijo enako število hospitaliziranih bolnikov (93.000). Zato jim plačamo 303 milijone evrov, kliničnemu centru pa 440 milijonov evrov.

Toda Klinični center izvaja tudi najdražje in najbolj zapletene operacije.

Ne govorim na pamet, tudi to analizo smo naredili. Ugotovili smo, da je mejna vrednost, pri kateri začne število bolnikov v drugih bolnišnicah padati, rasti pa v kliničnem centru, pri 5000 evrih na pacienta. A teh je v Kliničnem centru zgolj šest odstotkov. Za teh šest odstotkov bolnikov dobijo dodatnih 137 milijonov – pa še zmeraj nimajo dovolj. Omenjene tri bolnišnice imajo okrog 900 zdravnikov, Klinični center Ljubljana pa jih ima 1100, poleg tega pa še nekaj sto specializantov, ki jih financiramo posebej.

Zdravniki ponovno napovedujejo stavko. Kaže, da so močna sila.

Zdravnike bi moral kdo končno vprašati, kakšen status želijo imeti. Lahko ste v javnem sektorju s plačo, kakršna je, lahko pa delate kot samostojni podjetnik z neomejeno plačo in seveda z vsemi tveganji trga vred. Lahko greste na trg in neomejeno zaslužite. A morate vedeti, da se bo katerakoli zdravstvena ustanova z vami na trgu pogajala za ceno dela.

Torej so njihove zahteve neutemeljene?

Glede na družbena razmerja so plače zdaj primerljive s tistimi, ki jih imajo drugi intelektualni poklici. Težko bi trdil, da mora zdravnik zaslužiti več kot univerzitetni profesor. Je pa, kot z vsemi poklici, tudi pri zdravnikih tako, da si jih najmanj deset odstotkov zasluži višjo plačo. ZZZS-ju bi se to celo splačalo. Že en sam bolnik, ki ga zaradi neopravljanja srčnih operacij pri otrocih peljemo v tujino, sistem stane 30–50 tisoč evrov. Če bi imeli primernega kirurga, ki bi mu na primer plačali 10 tisoč evrov na mesec, da operira pet otrok, bi se nam to splačalo že prvi mesec. Neumno je, da res vrhunskim strokovnjakom ne dopustimo, da zaslužijo, kolikor zmorejo. To, kar je pri zasebnih zdravnikih danes že mogoče. Sam nimam nobene težave z višino zdravniške plače, če vem, da bom za to dobil kakovostno storitev.

Vzajemna je imela lani kar 29 milijonov evrov stroškov. Mi, ki upravljamo devetkrat več denarja, porabimo 41,5 milijona, pa nam v parlamentu očitajo, da nismo varčni.

Kaj dejansko pomenijo zadnje zahteve zdravnikov? Kuštrin, vodja sindikata, pravi, da ne znate računati.

Matematika je tu zelo enostavna. Brez dodatnega denarja, ki ga pričakuje Fides, bo manj denarja za paciente. Najverjetneje to pomeni podaljšanje čakalnih dob. Razen če se bo vlada odločila ta strošek pokriti iz državnega proračuna. Za zdaj se razen nas nihče ne oglaša in opozarja na posledice.

Vrnimo se k ministrom. Kaj vam na drugi strani pove dejstvo, da smo imeli doslej že toliko zdravstvenih ministrov?

Gotovo to kaže, da v zdravstvu ni kontinuitete. Ampak ne samo to. Zadnjo resnično zdravstveno reformo smo imeli leta 1992, ko smo prelomili s samoupravnimi interesnimi skupnostmi. Tedaj je nastal tudi ZZZS. Politiki, parlament so si tedaj zastavili dve nalogi. Prvič, da bodo na podlagi potreb prebivalstva oblikovali mrežo javne zdravstvene službe – torej kje bodo ambulante in bolnišnice ter koliko. In drugič, da bodo naredilo načrt zdravstvenega varstva. Torej kakšno zdravstvo želimo imeti v naslednjih 5–10 letih. Niti enega niti drugega še danes nimamo. Vlade 23 let niso bile sposobne oblikovati mreže – ki naj bi jo sicer zdaj ministrstvo končalo v pol leta. Edini relativno operativen načrt smo sprejeli v parlamentu leta 2000, čeprav bi ga morali sprejemati vsakih pet let.

Največji prelom leta 1992 je bila tudi odločitev, da se v zdravstvu dopusti zasebna iniciativa, torej podeljevanje koncesij.

A hkrati nikoli ni bila sprejeta ureditev teh koncesij. Leta 1992 so v parlamentu dovolili podeljevanje koncesij, niso pa napisali, pod kakšnimi pogoji in za koliko časa. Zato so te koncesije podeljevali brez nadzora. Zdaj imamo okrog 200 zasebnih zdravnikov koncesionarjev, starih več kot 65 let, eni so stari že več kot 75 let – nimamo pa urejeno, kdaj bodo koncesije prenehale. V zadnjem času opažamo celo preprodajo teh koncesij. Po meni znanih podatkih je bilo eno izmed podjetij v zdravstvu prodano tujcem za nekaj milijonov evrov.

Poleg podjetij, vode bomo torej zdaj prodajali tudi zdravstveno dejavnost?

Zdravstvena dejavnost se sicer prodaja bolj na tiho kot Telekom. Dejansko nihče ne ve točno, zakaj imamo vse te zasebnike, te d. o. o.-je, ki jih sedaj kupujejo tujci. Še manj pa smo pripravljeni na njihove poslovne odločitve. Kaj v primeru, če lastnik enostavno zapre neko zdravstveno dejavnost in v koncesijskem aktu ni natančno določeno, pod kakšnimi pogoji bo to storil? Že zdaj imamo težave z nadomeščanjem zdravnikov v posameznih ambulantah, kaj šele če bi zaprli velike ustanove? Ni predvideno, kako jih bomo nadomestili. Seveda temu najverjetneje sledi podaljševanje čakalnih dob.

Iz tega vašega opisa lahko sklenemo, da v zdravstvu vlada kaos. In da se to razvija rahlo po svoje.

Da. Ne razvija se v skladu s potrebami in željami državljanov, ampak tako, kot hočejo posamezne interesne skupine. Včasih vajeti malce prevzamejo zdravniki, potem malo medicinske sestre, malo tudi mi, priznam, pa malo zasebne zavarovalnice, pa malo farmacevtska industrija, pa dobavitelji. Skratka, zmeda je kar precejšnja. Pogosto menjavanje ministrov za zdravje je odsev tega stanja. Že večkrat sem povedal, da bi bilo treba zdravstveno ministrstvo izločiti iz dnevnopolitičnega odločanja, tako da bi na primer postalo agencija za zdravstveno varstvo. Večji del njegovih organizacijskih pristojnosti bi prenesli na neko drugo institucijo. Zdravstvena politika ima samo en cilj: poskrbeti mora, da bodo lahko Slovenci zdravi. To pa ni vsakodnevno politično vprašanje, ampak bistvo obstoja vsakega naroda.

Predlagate torej, da bi povečali pristojnosti Nacionalnega inštituta za javno zdravje?

Da, recimo. Ministrstvo kot tako je pomembno zgolj zaradi usklajevanja širših medresorskih politik, kot so zdravje in varstvo pri delu, zdrava prehrana, prometni režim, promocija gibanja in športa itd. Zdravstveni sistem je namreč kot dinozaver, premika se izredno počasi, hkrati to pomeni, da je potrebno dolgoročno načrtovanje. To pa smo v sedanjem sistemu opustili tako na državni kot na lokalni ravni. Na lokalni ravni smo zdravstvene domove prepustili v upravljanje občinam. Če smo imeli prej 60 občin in 60 zdravstvenih domov, imamo zdaj 60 domov in 212 občin, kjer občinska uprava, razen v Ljubljani ali Mariboru, nima osnovnega znanja o delovanju zdravstvenega sistema, čeprav naj bi oblikovali mrežo primarnega zdravstvenega varstva v svoji občini.

In vse to so razlogi, zaradi katerih ste se zdaj tako rekoč uprli vladi, vsem parlamentarnim strankam, tako koaliciji kot opoziciji?

Imam podporo svojih upravljavcev, torej skupščine. Sem predstojnik strokovne službe, ne pa oblikovalec zdravstvene politike. Morda imate varljiv občutek, da gre zame. Ampak ne gre. Na ZZZS-ju odločajo plačniki prispevkov na podlagi podatkov in sprejetih strateških ciljev. Zdaj bomo recimo ministrici sporočili, da je njen osnutek pravilnika o službi nujne medicinske pomoči v neskladju z zakonom – pa bo spet ogenj v strehi. Ampak tako pač je. Ves čas se borimo za svoje zavarovance. V zadnjih letih smo večkrat preprečili politične ideje, da bi iz zdravstvene blagajne odlili še več denarja za druge namene. Naša naloga je, da naši pogodbeni partnerji pravočasno dobijo plačane storitve, ki so jih opravili za naše zavarovance.

Kje je prišlo do vdora?

Z zadnjim dvigom DDV-ja je odteklo 20 milijonov evrov. S sklepom vlade in državnega zbora, da moramo plačevati za izobraževanje specializantov in pripravnikov, je odteklo naslednjih 70 milijonov evrov. Večji vdor je bil uvedba DDV-ja leta 2000, ki stane zavarovance 100 milijonov evrov. V slovenskem zdravstvu danes primanjkuje okrog 200 milijonov evrov. Vlada in državni zbor imata v rokah vse vzvode, da ta denar zagotovita. Že jutri lahko na primer znižamo stopnjo DDV-ja za zdravila in medicinske pripomočke – na Hrvaškem je na primer ta stopnja nižja. V bistvu zdravstveno politiko bolj kot mi ali zdravstveno ministrstvo vodi vsakokratni finančni minister.

Kaj vas je v krizi najbolj prizadelo?

Ne toliko kriza, ampak skupaj z njo Virantova plačna reforma v javnem sektorju iz leta 2008. Ta reforma je povišala odhodke ZZZS-ja za več kot 300 milijonov evrov na leto. Zlasti zdravniki, pa tudi sestre so si izpogajali višje plačne razrede in nov način obračunavanja dežurstev, a je vlada izračunala le, kaj se bo zgodilo pri plačah, ne pa, kaj se bo zgodilo pri nadurah. Predsednik sindikata zdravnikov Konrad Kuštrin se dobro pogaja. Polovica njegove zmage je vedno skrita.

Sta z ministrico v konfliktu?

Nikakor. Z ministrico nisva v konfliktu. Konflikt ni mogoč, ker formalno že pol leta ne komunicirava. Nimava skupnih sestankov, nimamo skupnih kolegijev, ministrice očitno ne zanima, kaj se dogaja z denarjem. Z ministrom Miklavčičem, Marušičem in Gantarjem smo imeli redne delovne sestanke.

Zdaj imamo po dolgem času vlado, ki je razmeroma stabilna, in ministrico, ki napoveduje prvo resno reformo po letu 1992. Dvomite o njenih napovedih?

Ta ministrica ima največ problemov doslej. Odprte ima najmanj štiri fronte, pri čemer pogrešam vrsto dokumentov. Na primer nacionalni plan zdravstvenega varstva. Edini dokument, ki se ta hip obravnava, se nanaša na reorganizacijo službe nujne medicinske pomoči. A ta pravilnik je zgolj posledica dela ministrov Marušiča in Gantarja, ki bi moral biti sprejet že pred enim letom. Glede zdravstvene reforme je dejala, da bo pripravljena konec februarja 2015. Po novem naj bi bila pripravljena do konca letošnjega leta. Skupaj z vsemi partnerji v zdravstvu smo sprejeli strokovna izhodišča za zdravstveno reformo junija 2014 v naši dvorani. Zdaj pa ponovno čakamo, da bo ministrstvo pripravilo neke nove teze za zdravstveno reformo. Zato je celo najela svetovalce Svetovne zdravstvene organizacije. Mimogrede, finančno ministrstvo jim je baje poskušalo vsiliti celo strokovnjake Svetovne banke, ki praviloma delajo po ameriškem modelu, a se je ministrica k sreči temu uprla. Zdi se mi torej, da se spet ponavlja zgodba s prejšnjimi ministri. To pa je, da je vladi malo mar za zdravstvo. Na deklarativni ravni veliko govorijo, na izvedbeni, operativni ravni pa se nihče ne sekira, kako zdravstvo v resnici deluje oziroma kako naj bi delovalo.

Predsednik sindikata zdravnikov Konrad Kuštrin se dobro pogaja. Polovica njegove zmage je vedno skrite.

Kaj bi vlada morala narediti?

Za začetek bi ministrica morala takoj zamenjati svete zavodov v neučinkovitih bolnišnicah. Mislim, da slabih direktorjev ministrstvo ne bo znalo zamenjati niti ne bodo znali imenovati novih direktorjev z velikimi pooblastili – kar so recimo nedavno naredili na Hrvaškem. Zakon o zdravstveni dejavnosti, ki bi vodstvom bolnišnic dala več pooblastil in odgovornosti, je recimo pripravil že minister Miklavčič. A ker je z zakonom želel urediti tudi podeljevanje koncesij, je bil v zdravniških vrstah kar velik upor. Tudi tokrat bo podobno. V začetku mandata bi koalicija morala sprejeti trošarine na sladke pijače. Tudi tega niso naredili, ker so podlegli pritiskom interesnih združenj. Tudi zaradi teh razlogov se nam ne obetajo dobri časi.

Kaj napovedujete?

Napovedujem, da se bodo bolnišnice še naprej utapljale v izgubah, ker finančni minister ne bo privolil v dvig denarja za zdravstvo. Daljšale se bodo čakalne dobe, še posebej, če bodo letos denar iz našega lanskega presežka namenili za dvig cen zdravstvenih storitev. Ministrica je po moje v pat poziciji, hitro pa se približuje mat poziciji. Toliko izkušenj pa že imam, da vem, kaj lahko pričakujem. In še največjega zaveznika je izgubila.

Koga?

Mene, seveda.