Zakaj so zdravniki nezadovoljni?

Zdravstveni sistem je večplasten, tesno prepleten, predvsem pa zelo občutljiv sistem. Sprememba v enem delu sproži vrsto sprememb v vseh drugih. Še najlažje to soodvisnost predstavimo na modelu bolnišnične organiziranosti. Ta je zaradi narave dela hierarhična, a v bolnišnici delo poteka v timih, glavni namen vsakega tima pa je zagotavljanje organizirane pomoči bolnikom. Slog medosebnega komuniciranja in način reševanja konfliktnih situacij v timih večidel določa in je zanj odgovoren zdravnik. To pa ni edina dinamika, ki določa delovanje zdravstvenega tima. Ne nazadnje je tu množica bolnikov (in njihovih svojcev), ki bolni ali le takega počutja iščejo pomoč zase in vsak dan vstopajo v ta sistem. Vsak seveda s svojimi predstavami, pričakovanji, pa tudi z zahtevami, za katerimi se skrivajo najrazličnejši strahovi, negotovost, skrbi in hkrati žalost, nestrpnost, nezaupanje in jeza. Tako ni en sam dan v tednu, tako je iz dneva v dan, iz tedna v teden, iz meseca v mesec, za večino zaposlenih ves čas delovne dobe. Ne le za zdravnike, za vse zdravstveno osebje in še zlasti za tiste z manj razumevanja in podpore v domačem okolju je to veliko čustveno breme. Toliko bolj, ker morajo za reševanje tujih stisk odmisliti in vsaj začasno na stran potisniti lastne socialne in čustvene potrebe in morebitne nerešene osebne težave.

V tem smislu je zahtevek po višjem plačilu in uvrstitvi v poseben plačni sistem, ki se je z dogovorom med vlado in zdravniškim sindikatom Fides prelil tudi v plače zdravnikov, razumljiv, a hkrati zbuja več pomislekov. Parcialno zastopanje interesov pri timski organizaciji dela še kako spreminja dinamiko med člani tima, konkretno med zdravnikom in drugim osebjem, to pa ne ostaja brez – lahko tudi hujših in trajnejših – posledic. Taka poteza poleg tega zanemarja aktualne stresne epidemično-pandemične razmere, v katerih že več kot dve leti zapovrstjo živi večina prebivalstva. Tudi če pustimo ob strani predpostavko, da še ne vemo, kakšne vse gospodarske, zdravstvene, psihološke in socialne posledice bo za družbo in posameznika imelo dolgotrajno spoprijemanje s covid-19, je zahtevek v očeh preostale večine lahko videti ne le nehigieničen, ampak v majhni skupnosti, kot je Slovenija, celo socialno brezčuten.

Nagel razvoj medicine, staranje prebivalstva, večji obseg kroničnih in degenerativnih bolezni, večja skrb za zdravje, vplivi medmrežja in z njimi višja raven pričakovanj in zahtev bolnikov – vse to je močno vplivalo na zdravnike.

V izsledkih številnih raziskav poklicnega nezadovoljstva in izgorevanja med zdravniki, objavljenih po svetu, je kot mogoči dejavnik tveganja navedena tudi višina plačila. A po znanih podatkih nobena od teh raziskav v finančni nagradi zdravnikovega dela ni odkrila enega od poglavitnih sprožilnih dejavnikov za oba med seboj povezana pojava. Večina tudi ni pokazala, da bi bili zdravniki množično nezadovoljni s poklicno izbiro, pač pa prej z delovnimi razmerami, pri čemer prevladujejo pritožbe nad »papirologijo« in z njo omejenim časom za delo z bolnikom, nad pomanjkanjem stikov s kolegi in njihove podpore. Švicarska raziskava iz leta 2003 (P. A. Bovier, T. V. Perneger) je pokazala, da obstajajo očitne razlike v poklicnem zadovoljstvu med izkušenimi, starejšimi zdravniki, ne glede na javni oziroma zasebni sektor, ter mladimi, manj izkušenimi zdravniki. Njeni avtorji so pojasnili, da imajo mlajši zdravniki v obdobju usposabljanja manj možnosti avtonomnega odločanja pri obravnavi bolnikov in s tem verjetno manj priložnosti za krepitev občutij lastne kompetentnosti in socialne veljave. Podobne ugotovitve prevladujejo tudi v raziskavah o izgorevanju. Temu so prav tako bolj izpostavljeni mladi zdravniki, zlasti taki s še idealiziranimi poklicnimi predstavami in previsokimi, omnipotentnimi pričakovanji do sebe. Zaradi nesorazmerja med željo po samopotrditvi na eni strani in obstoječimi realnimi okoliščinami na drugi – kjer zaradi neustreznega vodenja in komuniciranja nastaja iz dneva v dan vrsta zapletov, katerih posledica je kopica nesmiselnih in odvečnih opravil, na osebni ravni pa izrečene polinformacije in pomanjkljivi napotki, pojavi brezobzirnega rivalstva, podtikanja in škodoželjnost med zaposlenimi na razmeroma majhnem prostoru, s katerega nihče med njimi nima možnosti umika, sprožajo veliko hude krvi in s tem pritajenih zamer – ljudje pač hitro izgubljajo občutek perspektivnosti. To je tudi podlaga za poklicno nezadovoljstvo in izgorevanje, pri čemer drugega ne kaže zamenjevati s stresno izčrpanostjo. Glavni vzrok za poklicno izgorevanje pač ni preobilica dela, ampak delo, ki posamezniku ne prinaša osebnega zadoščenja. Navadno gre za v komunikaciji prevladujoče avtokratske vedenjske vzorce, kar se negativno kaže v delovanju ekipe, ogroža kakovost bolnikove oskrbe, pa tudi zdravstveni sistem in družbo kot celoto. Poteka v fazah in se postopno vse očitneje kaže v znakih čustvene izpraznjenosti, razosebljenosti, kot cinizem, v zmanjšani delovni učinkovitosti, psihosomatskih motnjah, pogost je pojav depresije, skriva se za različnimi oblikami odvisnosti in celo v manifestni avtodestruktivnosti. Poglavitni za pojav so zunanji dejavniki – narava dela, slaba organizacija dela, neustrezen slog vodenja, slabi medosebni odnosi, pomanjkljiva komunikacija, a tudi notranji dejavniki – tekmovalnost oziroma posameznikov A-tip vedenja, neproduktiven perfekcionizem ter narcisizem z izraženo grandiozno samopodobo.

Na ameriški kliniki Mayo je od leta 2011 do 2017 skupina raziskovalcev (T. D. Shanafelt in sod., 2011, 2014, 2017) opravila eno dotlej najobsežnejših in največ pozornosti deležnih raziskav poklicnega izgorevanja zdravnikov. Kar 45,5 odstotka v raziskavo vključenih zdravnikov je izkazovalo vsaj enega od znakov sindroma izgorevanja, pri kar 39,8 odstotka vprašanih pa se je kazala popolna izgorelost. Ob ponovitvi raziskave leta 2014 je bila slika še bolj dramatična, zdravnikov z vsaj enim znakom izgorevanja je bilo 54,4 odstotka. Poleg tega so pri kar devetih od 24 specialnosti ugotovili za več kot desetodstotni porast znakov izgorevanja (pri zdravnikih družinske medicine z 51,3 na kar 63 odstotkov) in hkrati skoraj tolikšno zmanjšanje izražene stopnje poklicnega zadovoljstva (z 48,5 odstotka na 40,9 odstotka). Do podobnih izsledkov, le manj dramatičnih, so prišli tudi z evropskimi raziskavami.

Vrsta drugih raziskav je izhajala iz vprašanja, kaj je tisto, kar posameznika osebno dela odpornega proti preizkušnjam zdravniške vloge, in kaj ga je pravzaprav vodilo k poklicni odločitvi. Med tako imenovanimi intrinzičnimi motivacijskimi dejavniki so našli željo po pomoči drugim ljudem, potrebo po socialni vključenosti, naravoslovna zanimanja, željo po znanju in izzivih, veselje do učenja. V skupini ekstrinzičnih dejavnikov pa so bili prisotni dejavniki, povezani z okoljem: pričakovanja in pritisk staršev oziroma družine, pričakovanja boljše finančne preskrbljenosti, predstave o ugledu zdravniškega poklica, pričakovanja višjega socialnega statusa ter vzdrževanje visoke samopodobe. Sledeč sodobnim teorijam motivacije in raziskavam v zvezi s tem (Deci in Ryan, 2000, Herzberg, 2005) je treba opozoriti na prednost notranjih motivatorjev pred zunanjimi. To konkretno pomeni, da tisti, ki v odločitvah izhajajo iz sebe, svojih danosti, kasneje v praksi izkazujejo večjo odpornost proti obremenitvam, večjo vztrajnost in vedenjsko učinkovitost, pa tudi večje osebno in poklicno zadovoljstvo ter boljšo socialno vključenost. Verjetno so imeli take in podobne ugotovitve pred očmi tudi tisti, ki so se v avstrijsko-nemškem prostoru pred leti odločali za sistem izbire kandidatov za študij medicine. O sprejetju na študij tam že več let poleg kandidatovih učnih dosežkov in znanja iz naravoslovnih predmetov odločajo tudi kognitivno-emotivne poteze, ki vodijo h kakovostni zdravniški oskrbi bolnika. V Avstriji, ki je po podatkih WHO iz leta 2019 svetovna rekorderka v številu zdravnikov na 1000 prebivalcev (5,32), in v Nemčiji, kjer se politiki ne pozabijo pohvaliti z v EU menda najrobustneje zgrajenim in ljudem dostopnim sistemom zdravstvene oskrbe, si tak korak pač lahko privoščijo.

Poznavalci vidijo rešitve za težave, ki jih v zdravnikov odnos z bolnikom prinašajo številne spremembe – nagel razvoj medicine, staranje prebivalstva, večji obseg kroničnih in degenerativnih bolezni, večja skrb za zdravje, vplivi medmrežja in z njimi zvišana raven pričakovanj in zahtev bolnikov itd. – v doslednem sledenju poziciji bolnika. Pravijo, da ima tisti, ki išče zdravniško pomoč, predvsem dvoje potreb – želi vedeti, kaj je z njim narobe in s čim naj v prihodnje računa, ter želi biti sprejet in razumljen kot človeško bitje. Zdravnik, ki zmore to prepoznati, je na dobri poti, da si pridobi bolnikovo zaupanje in z njim sodelovanje. Da bi bil tega deležen samodejno kot nekoč, zgolj na podlagi svojega poklicnega položaja, danes ne more več pričakovati. V takih razmerah je zdravnikova sodniška drža z besednim moraliziranjem najbrž povsem neproduktivna, čudež, da bolnik opusti zdravju škodljivo navado in sprejme priporočen režim zdravljenja, pa lahko naredi prizanesljiv nasmeh na obrazu, duhovita domislica, sploh pa to, da ima bolnik priložnost iz oči v oči zdravniku povedati, kaj ga v priporočenem režimu zdravljenja bega. Tako se tlakuje pot do zaupanja, z njim pa se odpirajo možnosti za sodelovanje v partnerskem odnosu. Kot ugotavljajo avtorji po svetu, je to zdravnikova najboljša zaščita pred izgorevanjem.

V tem smislu je zgovoren tudi primer med bolniki v slovenskem prostoru najbolj priljubljene družinske zdravnice, za katero je avtor prispevka Na pomoč! v Mladini z dne 25. januarja 2022 zapisal, da skrbi za 2669 bolnikov (kar krepko presega limit!). Iz pogovora z njo ni razvidno, da bi se zaradi obsega dela kdove koliko pritoževala, nasprotno, skrbi jo, kaj bo po njenem odhodu. V množici podatkov o bolnikih si je naredila red, ob seznamu uredila preglednice z njihovimi kroničnimi stanji in potrebno stalno terapijo z opomniki, sodeluje z medicinsko sestro pri vodenju bolnikov v referenčni ambulanti, sploh pa je pri svojem delu očitno spoznala, da v množici bolnikov ni pametno videti tropa nadležnih muh.

Zbrane podatke o poklicnem izgorevanju zdravnikov v letih 2017–19 so na kliniki Mayo analizirali in na tej podlagi izdelali model institucionalne pomoči s skupino devetih strategij – prevladujejo strategije ustreznejšega vodenja in krepitve medsebojne podpore in pomoči –, jih implementirali v klinično prakso in preverili njihove učinke. Znaki stresne obremenjenosti so ostali, raven izgorevanja pa se je znižala na izhodiščno iz leta 2011. Več niti niso pričakovali, saj je jasno, da tako kompleksnega pojava, kot sta nezadovoljstvo in še bolj izgorevanje, ki ju sprožijo in vzdržujejo institucionalni in osebni razlogi, ni mogoče odpraviti čez noč.