Zdravniki so zavezniki javnosti

Sem ena od predstavnic mladih zdravnikov družinske medicine, še vedno zaposlena v javnem zdravstvenem zavodu s polnim delovnim časom. Prepričana sem, da je dostopnost osnovnega zdravstva temelj dobre zdravstvene oskrbe. Vsaka drugačna ureditev zdravstvenega sistema je izkazano dražja in manj kakovostna.

Problematika (ne)dostopnosti družinskih zdravnikov je v času epidemije medijsko izrazito poudarjana, razprava pa pogosto zelo kritično naravnana do zdravnikov, češ da so odgovorni za nastale kritične razmere. Trenutne razmere v družinski medicini so dejansko kritične. Novincev tako rekoč ni, ponekod niti ni več usposobljenih mentorjev, ki bi jih učili – zdaj delujoči zdravniki so bodisi prestari ali premladi, da bi izpolnjevali merila, zahtevana za mentorstvo. Tisti zdravniki, ki specializacijo iz družinske medicine le končajo, se vse pogosteje zatekajo k hibridnim oblikam zaposlitve, to je delo enkrat ali dvakrat na teden v ambulanti družinske medicine, toliko, da je mogoče ohranjati licenco, preostale dni v tednu pa so »svobodni« ali delajo drugje po podjemnih pogodbah, tudi v kombinaciji z delom na podlagi statusa samostojnega podjetnika ali izključno kot samostojni podjetniki. Zaradi prevelikih obremenitev nezadržno odhajajo tudi tisti še redno zaposleni družinski zdravniki v javnih zavodih (prav tako drugo zdravstveno osebje). Odhajajo v različne zasebne klinike in asistence s koncesijami ali brez, ki zdravnike privabljajo z neprimerljivo višjim plačilom za manj dela in manj odgovornosti in z različnimi »bonitetami«, na primer nevključevanjem v sistem nujne medicinske pomoči (NMP) in na covidna delovišča. Da gre za protipravno izogibanje zakonu o zdravniški službi, je v javnosti praviloma zamolčano dejstvo. Javni zavodi tako postajajo v razmerju do zasebnih izvajalcev nekonkurenčni. Z odhajanjem zdravstvenega kadra iz bazena javno dostopnega zdravstva v bazen zasebnega smo priča izčrpavanju javnega osnovnega zdravstva in s tem razgradnji tega sistema. Hkrati opisani trendi kažejo, da številni zdravniki družinske medicine nič več ne čakajo na izstop iz enotnega plačnega sistema javnih uslužbencev, ki ga zahteva zdravniški sindikat, ampak skozi stranska vrata izstopajo kar sami.

Opredeljenih imam 1239 pacientov, kar ustreza 2059 glavarinskim količnikom. Kljub »nerealno nizki glavarinski kvoti« ali »zame zelo ugodni ureditvi«, kot bi moje delovne obveznosti ocenila glavna zdravstvena zavarovalnica, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), lahko v povprečju vsakemu pacientu posvetim le šest minut. V tem času se starejša oseba komaj sleče in obleče, možnosti za ustvarjanje empatičnega in partnerskega odnosa pa v tako kratkem času skoraj ni. To seveda ni dobro ne za paciente ne za zdravnika. Poleg opredeljenih pacientov družinski zdravniki, vsaj tisti v javnih zdravstvenih zavodih, obravnavamo še paciente, ki so iz tega ali onega razloga ostali brez osebnega zdravnika. Število obravnavanih pacientov se torej pri usihajočem številu redno zaposlenih zdravnikov v javnih zavodih nezadržno povečuje ne glede na to, kako štejemo paciente in ali so ti formalno opredeljeni ali ne. Pričakovanja, da bo peščica zdravnikov opredelila še več pacientov, ki prihajajo z vseh strani, in zlasti ZZZS – kjer uradniki za zaprtimi vrati in za pisalno mizo preštevajo glavarinske količnike zdravnikov, dokler po selektivni računski telovadbi ne pridejo do želenega rezultata – lahko samo še pospešijo odhajanje zdravstvenega kadra in celo zapuščanje zdravniških vrst.

Družinski zdravniki odhajajo v različne zasebne klinike in asistence s koncesijami ali brez, ki zdravnike privabljajo z neprimerljivo višjim plačilom za manj dela in manj odgovornosti in z različnimi »bonitetami«.

Da bi zdravnike mlajših generacij zadržali v javni mreži osnovnega zdravstva, bi jih morali najprej dostojno plačati. Višje plače bi zdravnikom družinske medicine prinesle tudi večji ugled v sami zdravniški stroki. Pri nagrajevanju zdravnikov pa pri odločevalcih ne pridemo dlje od lepih besed o trdni zavezanosti primarnemu zdravstvu. Ukrepi se ne sprejmejo celo, če obstaja zakonska podlaga. Spomnimo se, da je skupina Mladih zdravnikov Slovenije v odprtem, javnem pismu 10. januarja 2022 opozorila, da se od septembra 2021 vrstijo množične zavrnitve vlog, vloženih na ministrstvo za zdravje (MZ), za zvišanje plačnih razredov zaradi deficitarnosti zdravnikov na primarni ravni. Vlagatelji na odgovore čakajo nerazumno dolgo, tudi več kot leto, potem pa so zavrnjeni s še bolj nerazumnimi obrazložitvami, da ne dosegajo nadpovprečnih rezultatov v domačem okolju, pri čemer MZ ne definira meril, kaj so povprečni in kaj nadpovprečni rezultati. Podobno selektivno se vlada loteva tudi drugih finančnih spodbud. Tako je 7. julija 2021 v skladu z zakonom o nujnih ukrepih v zdravstvu uvedla dodatek v višini 20 odstotkov urne postavke osnovne plače specializanta družinske medicine. A do njega so upravičeni le zdravniki, prijavljeni na specializacijo v letih 2021 in 2022, kar je absurdno. Nič manj stihijsko se je vlada lotila zadnjega ukrepa zvišanja zdravniških plač, ki bo, kot kaže, ostalo samo pri poskusu, je pa dvignil veliko prahu in zanetil spore na več ravneh, med zdravstvenimi timi in znotraj sindikatov.

Kot je pomemben ustrezen sistem finančnega nagrajevanja zdravnikov, je pomembna ureditev spodbudnega delovnega okolja in delovnih razmer. Pri tem je pomembno vlaganje v celoten tim ambulante družinske medicine. Nujni sta reorganizacija in debirokratizacija teh ambulant. Polni osemurni delovnik diplomirane medicinske sestre na eno ambulanto postaja nuja in je prvi pogoj za prenos nekaterih kompetenc. Pomemben pogoj za številne ukrepe, če ne že rešitev, je tudi informatizacija oziroma digitalizacija delovnih procesov, zlasti uvedba e-kartona. Pozablja se na srednjo medicinsko sestro, ki je v ambulanti zdaj v vlogi triažne medicinske sestre z veliko odgovornosti, a žal nesorazmerno nizkim plačilom. Številni rutinski postopki, ki nimajo nikakršne zveze z zdravnikovim strokovnim znanjem in poslanstvom, se gotovo lahko prenesejo na diplomirano medicinsko sestro (npr. izdaja medicinsko-tehničnih pripomočkov). Prenos kompetenc pa mora potekati postopno, varno in pod pogojem, da diplomirane medicinske sestre pridobijo ustrezne kvalifikacije in pooblastila ter prevzamejo s tem povezano strokovno in finančno odgovornost. Odgovornost zdaj v celoti nosijo zdravniki, ki opravijo izjemno veliko zdravstvenih storitev (npr. izdamo 80 odstotkov zdravil) in s tem razpolagajo z zajetno vsoto denarja, nad katerim bdi ZZZS. Seveda ni mogoče pričakovati podpore zdravnikov parcialnim rešitvam, ko bi diplomirane medicinske sestre na primer opravljale nekatere preglede, administracijo in s tem povezano finančno in strokovno odgovornost pa bi še vedno nosili zdravniki. Tudi obljubljeni administratorji so v ambulantah družinske medicine dobrodošli. Ne bodo sicer neposredno razbremenili zdravnika, bodo pa razbremenili srednjo medicinsko sestro. Administrativne obremenitve zdravnikov se bodo zmanjšale šele s sistemskimi spremembami. Na primer bolniški stalež lahko odpre in vodi lečeči zdravnik specialist, recimo ginekolog, travmatolog, psihiater. V številnih primerih bi lahko uvedli neposreden dostop pacientov do zdravnikov specialistov. Tako delajo na primer na Švedskem. Nerazumno dolgo čakamo, da se bodo v obravnavo izjemno dolgih bolniških staležev začeli vključevati specialisti medicine dela, prometa in športa. Uveljavljanje potnih stroškov pacientov lahko prevzamejo območne enote ZZZS, enodnevne bolniške odsotnosti pa ustanove, kjer pacient uporablja storitve. Podobnih predlogov je veliko, a žal obtičijo v predalih odločevalcev.

Za razširitev timov ambulant družinske medicine je nujna tudi tehnična in prostorska prenova. Stavbe, v katerih zdaj dela večina ambulant družinske medicine v javnih zavodih, so zastarele, prostora kronično primanjkuje. Delovno okolje preprosto ne ustreza konceptu moderne ambulante družinske medicine, v kateri imajo mesto polno zaposlena diplomirana medicinska sestra, specializant, po novem pa tudi administrator in sekundarij.

Mlade generacije družinskih zdravnikov imamo znanje in poznamo številne primere dobrih praks po svetu. Ne želimo tekmovati, kdo bo imel višji glavarinski količnik in kdo bo postal večji heroj v izgorelosti, ampak kdo bo bolje zdravil. Ker medicinska stroka ni nekakšna športna panoga. Zavračamo instant recepte glavne zdravstvene zavarovalnice ZZZS, teoretikov različnih strok in odločevalcev, kako bi morali zdravniki samo malo bolj zavihati rokave, imeti malo več motivacije ter se naučiti premoščati težave pri delu z razvijanjem partnerskega odnosa s pacienti. In da bi lahko, če ne drugače, v imenu Hipokratove prisege rešili zagate 140 tisoč pacientov, ki so v Sloveniji ostali brez osebnega zdravnika. Ne, nič od tega ne gre na podlagi standarda šest minut na pacienta. Razmere v osnovnem zdravstvu je mogoče bistveno izboljšati tako, da politika prisluhne našim predlogom, ki jih znova in znova ponavljamo: potrebujemo debirokratizacijo, informatizacijo, digitalizacijo delovnih procesov, vlaganje v infrastrukturo javnih zdravstvenih domov in nekaj več denarja za plače zdravstvenega osebja. Novih družinskih zdravnikov sicer še lep čas ne bomo dobili, se bodo pa morda vrnili nekateri zdravniki, ki so se umaknili v zasebništvo.