Kako in kdaj so pacienti izgubili zdravnike

Prof. dr. Dušan Keber je v 47. številki Mladine navedel, da se število ljudi, ki so registrirani pri zdravnikih družinske medicine v evropskih državah, precej razlikuje (od 1600 pa vse do 6000). Žal takšne primerjave nič konkretnega ne povedo o dejanskih obremenitvah zdravnikov družinske medicine, saj se organizacija dela v različnih državah precej razlikuje. Na Švedskem, na primer, v timu z zdravnikom delata dve diplomirani medicinski sestri, ki s svojimi kompetencami samostojno obravnavata velik delež (predvsem kroničnih) bolnikov. Tako je lahko število registriranih pacientov na ambulanto precej večje kot pri nas. V nekaterih državah (npr. Avstrija, Danska) imajo zdravniki družinske medicine le delno vlogo vratarja zdravstvenega sistema (ali pa je sploh nimajo), kar tudi vpliva na njihove obremenitve. Razlika je poleg tega v administrativni obremenitvi, in ta je v Sloveniji med največjimi v Evropi.

Zakaj je pomembno, da zdravniki družinske medicine ne registriramo pacientov prek določene meje? Odgovor je preprost: s tem zagotavljamo kakovostno in predvsem varno obravnavo bolnikov. To so nekatere države v Evropi že spoznale in v praksi implementirale degresijski koeficient, to pomeni, da ambulante, ki registrirajo paciente nad postavljeno mejo, dobijo znižano plačilo glavarine (npr. Češka). Ponekod je vpeljan tudi sistem zavarovanja zdravnikov za strokovno napako, v katerem se mora zdravnik, ki preseže še varno število obravnav na dan, strinjati, da pri delu čez to mejo ni več zavarovan za strokovno napako. Glede na priporočilo Britanskega medicinskega združenja (BMA) je namreč varno število obravnav na dan največ 25.

Kakovostno in varno delo v družinski medicini opredeljujejo tile procesi dela: stalnost, celostna oskrba in koordinacija. Stalnost pomeni, da ima zdravnik funkcijo izbranega osebnega zdravnika, da ima vedno na voljo vse pomembne podatke o bolniku za učinkovito obravnavo in podobno. Celostna oskrba pomeni, da je bolnik obravnavan z različnih vidikov in z vsemi potrebnimi diagnostičnimi in terapevtskimi postopki. Pri vsakem pacientu se na primer izvaja preventiva, akutno zdravljenje, kronično zdravljenje in zdravstveno prosvetljevanje. Celostna oskrba bolnika je integrativna, to pomeni, da se vanjo vključujejo različni profili zdravstvenih delavcev, izhajajoč iz bolnikovih potreb. Koordinacija oskrbe pa pomeni, da ima zdravnik družinske medicine vlogo koordinatorja (usklajevalca) zdravstvene oskrbe bolnika, po možnosti pa tudi funkcijo vratarja.

Države, ki imajo vse tri metode dela dobro vpeljane (tudi Slovenija), na primarni ravni (brez napotitev na sekundarno raven) oskrbijo od 70 do 90 odstotkov bolnikov, ki pridejo na pregled. Obstajajo tudi jasni dokazi, da dobro implementirani procesi dela, ki jih opisujem, omogočajo višjo kakovost in varnost oskrbe, izboljšajo zdravje prebivalstva, preprečujejo prezgodnjo smrt in bistveno znižajo stroške za zdravstvo. Zdravnik družinske medicine v državi, ki razume pomen primarnega zdravstva in ga udejanja, je sposoben (seveda s člani svojega tima, predvsem medicinsko sestro) bolnika obravnavati tako, da se hkrati posveti vsem njegovim težavam, racionalno odreja preiskave, se izogiba čezmernemu predpisovanju zdravil; vse to s partnerskim pristopom k bolniku. Za to je seveda potreben čas. Tega pa zdravniki družinske medicine, žal, nimamo. Tako smo iz dneva v dan primorani paciente obravnavati parcialno, tehtati, s katero težavo se ukvarjati pri tem posvetu, katero pustiti za naslednjič, kako speljati obravnavo, da ne spregledamo pomembnih stvari, ipd. Nič ni bolj frustrirajočega za zdravnika kot védenje, da pri pacientu ni mogel narediti vsega, kar zna.

Zdravniki družinske medicine imamo profesionalno in moralno-etično odgovornost, da zdravstveno oskrbo izvajamo varno in kakovostno. K temu sodi tudi obveza, da svoje delo organiziramo tako, da to odgovornost uresničujemo. V sedanjih razmerah to pomeni učinkovito triažo in čakalne dobe za nenujne preglede; tega v Sloveniji tako rekoč ne poznamo. Za primer naj navedem Veliko Britanijo, kjer je bila še do nedavnega povprečna čakalna doba za pregled za nenujne zdravstvene težave pri zdravniku družinske medicine 19 dni. Z omejevanjem števila obravnav na dan dosežemo boljšo kakovost oskrbe, večjo varnost in z bolj celostno oskrbo preprečujemo ponovne obiske pacientov zaradi pri enem obisku neobravnavanih zdravstvenih težav.

Zdravniki družinske medicine nismo krivi za nastalo stanje. Več kot desetletje smo brez uspeha opozarjali, kaj se bo zgodilo. Trkanje na našo vest oziroma zatrjevanje, da je naša moralna dolžnost registrirati neopredeljene bolnike prek svojih zmožnosti (in s tem povečati število vsakodnevnih obravnav prek varne meje), ni rešitev. Rešitve je več kot odlično nanizala prof. dr. Tonka Poplas Susič v prispevku v Mladini, nekatere tudi prof. dr. Dušan Keber. Kot primer dobre prakse naj navedem Veliko Britanijo, kjer so uvedli več sprememb. Zaposlili so dodatno diplomirano medicinsko sestro, s čimer sta se povečala obseg tima in število razpoložljivih terminov za paciente. Hkrati so v tim vključili kliničnega farmacevta, ki opravlja vse naloge v zvezi z zdravili, kar zdravniku družinske medicine zagotavlja več časa za paciente. Izdelali so tudi protokol za prekinitve zdravnikovega dela, kjer so jasno opredelili, kdaj lahko zdravnika med posvetom kdo zmoti in kdaj ne. A to še ni vse: oseba, ki sprejema in triažira paciente, se je usposobila za triažo in razdeljevanje dela med člane tima. Zaradi tega zna učinkoviteje triažirati in naročati paciente ter presoditi, kdaj je obisk pri zdravniku družinske medicine resnično potreben in kdaj lahko pacienta obravnava drug član tima. Tako so skrajšali čas čakanja na pregled na deset dni. Vključitev kliničnega farmacevta je zdravnikom zagotovila povprečno šest ur časa na teden več za paciente. Ker zdravnika zaradi protokola prekinitve niso več motili med delom, je lahko delal učinkoviteje, hitreje in varneje.