Komentar / Nevarni načrti

Čeprav je evropsko javno zdravstvo v svetu še vedno znano kot »brezplačno zdravstvo« in zaradi tega še zmeraj velja za zgled povsod po svetu, je tudi javno zdravstvo v Evropi postalo tempirana bomba. Staranje prebivalstva in s tem več kroničnih bolezni, epidemija covid-19, pomanjkanje zdravstvenih delavcev so samo nekatere od hudih težav, s katerimi se spoprijema vsa celina. Tudi bogate severne države, ki imajo, vsaj po podatkih sodeč, največ zdravstvenih delavcev na prebivalca, pesti vse slabša dostopnost »brezplačnega zdravstva«. Negativne usmeritve so skrb zbujajoče. Delovna sila v javnem zdravstvu se stara, državam pa je ne uspe nadomestiti, ko odide v pokoj. Privabiti mlade na primer v poklic družinskega zdravnika je vsesplošni izziv, še težje jih je prepričati, da v tem poklicu ostanejo, saj poleg postcovidne utrujenosti naraščajo delovne obveznosti in stres. Na svetovnem trgu, katerega del je tudi Slovenija, se povečujeta notranja in mednarodna mobilnost, trendi so v smeri javno k zasebnemu, ruralna območja k urbanim, čezmejno delo in migracije. To so nekatere ugotovitve iz lanskega poročila Delovna sila v zdravstvu in dolgotrajni oskrbi: čas za ukrepanje, ki ga je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) pripravila za območje Evrope in ki me je spodbudilo k pisanju tega prispevka. SZO v poročilu prepoznava, da se nekateri temeljni pogoji za učinkovito upravljanje zdravstvenih delavcev nanašajo na vse države članice, da pa ni enotnega univerzalnega modela za vse, pač pa naj države članice razvijajo lastne strategije, ki bodo izražale njihov zgodovinski, gospodarski, socialni in politični kontekst.

SZO predlaga državam članicam nekaj ključnih akcijskih ukrepov: 1. ob pomoči kakovostnih izobraževalnih sistemov rekrutirati kompetentne zdravstvene delavce, ki bodo kos težavam sodobnega časa in potrebam ljudi; 2. okrepiti vseživljenjsko izobraževanje zdravstvenih delavcev, da sproti pridobivajo nova potrebna znanja in kompetence, 3. kjer je mogoče, uporabiti digitalna orodja, ki zagotavljajo podporo delavcem pri delu; 4. razvijati strategije, ki bodo pritegnile zdravstvene delavce v deprivilegirana, najpogosteje ruralna, pa tudi revna urbana okolja; 5. ustvariti delovne razmere v zdravstvu, v katerih je mogoče uravnotežiti zasebno in poklicno življenje, kar pomeni dostojno delo z dostojnim plačilom, fleksibilnim delovnim časom, omogočenim izobraževanjem in varstvom pred vsemi oblikami nasilja in diskriminacije.

Poročilo kot pozitivno posebej poudarja ključno vlogo zdravstvenih domov v Sloveniji, ki so jo ti imeli v odzivanju na epidemijo covid-19. Obvladovanje epidemije je bilo olajšano, ker so bili že pred njo v zdravstvenih domovih vzpostavljeni timi strokovnjakov različnih profilov, kar je bilo še posebej pomembno za dostopnost zdravstvene oskrbe za ranljive skupine prebivalstva, je zapisala SZO. To pa je bilo tudi izhodišče mojega prispevka, v katerem sem želela osvetliti pomen zdravstvenih domov v Sloveniji, odgovoriti na vprašanja, zakaj je ogrožen obstoj teh domov, ki so organizacijska oblika osnovnega zdravstvenega varstva, izhajajočega iz našega kulturnega okolja, ali je upravičena v medijih prevladujoča trditev, da javni zdravstveni domovi večinoma poslujejo z izgubo, koncesionarji, ki dobijo iz zdravstvene blagajne za svoje storitve enako plačilo, pa z velikimi dobički, in nazadnje, kakšno kadrovsko strukturo potrebujemo v ambulantah družinske medicine, da bi bile kos potrebam sodobnega časa.

Kje je tu jasna ločnica med javnim in zasebnim zdravstvom, ki jo je minister za zdravje obljubljal na začetku mandata?

Dobro situirane zdravstvene domove smo podedovali iz prejšnje ureditve. Še več, podedovali smo dobro premišljeno mrežo zdravstvenih domov, ki se je v stoletni zgodovini širila glede na gostoto in potrebe lokalnega prebivalstva in je še danes temelj našega osnovnega zdravstva. Zgodovinsko gledano je bil glavni cilj ustanavljanja zdravstvenih domov dostopno zdravstvo za vse, tudi za najbolj ogrožene skupine prebivalstva. Pogosto so v njih gradili celo poceni kopališča. Cilj delovanja za javno dobro skušamo doseči tudi danes. V zdravstvenih domovih se združujejo različne službe od družinskega zdravnika, ginekologa, pediatra do fizioterapije in zobozdravstva. Izvajajo se številne dejavnosti, ki ne prinašajo dobička, na primer preventivne dejavnosti, kot so sistematski pregledi otrok ali zdravstvenovzgojne delavnice. Zdravstvene domove kljub težavam, s katerimi se spoprijemajo, študenti in mladi zdravstveni delavci prepoznajo kot izobraževalne institucije in so torej pomembni pri izobraževanju novega kadra. Tudi izvajanje nujnih storitev v zdravstvu je v veliki večini dodeljeno bolnišnicam in zdravstvenim domovom. Vanj bi se seveda morali prav tako vključevati koncesionarji, pa se v praksi pogosto ne, kar ni omejeno samo na osnovno zdravstvo, ampak velja tudi za specialistične dejavnosti. Zato se v zdravstvenih domovih izvaja tako imenovana težka medicina, nasprotno pa zasebniki izbirajo »lažje primere«, ki po možnosti prinašajo več denarja. Izkušnje s terena kažejo, da se v zdravstvene domove pogosto zatečejo socialno ogroženi posamezniki, odrinjeni na rob družbe, to še zlasti velja za ambulante za neopredeljene (ANO). V takšnih delovnih okoljih je tudi možnost za stopnjevanje do dogodkov, ki se lahko končajo z nasiljem nad zdravstvenimi delavci, večja. Dodajmo še zvezane roke vodilnih v zdravstvenih domovih pri izbiri zdravstvenih delavcev in finančnem nagrajevanju zaposlenih in to, da so pri sedanjem načinu financiranja zelo slabo plačani tudi sami. Problematične niso samo plače zdravnikov, direktorjev javnih zavodov, na katere so ti opozorili v nedavnem pismu ministru za zdravje, pač pa vseh zaposlenih zdravnikov v hierarhiji vodstvenih položajev, pri čemer se, paradoksalno, s prevzemanjem večje odgovornosti plače celo znižujejo.

Z mogočimi ukrepi za debirokratizacijo osnovnega zdravstva, ki bi jih lahko izpeljali hitro, brez večjega finančnega vložka oziroma celo s prihrankom, zdravniki seznanjamo odločevalce in pišemo o njih v medijih, znova in znova. Ambulante družinske medicine bi morale imeti vsaj dve diplomirani medicinski sestri/diplomirana zdravstvenika, kar je pri koncesionarjih, ki imajo pri zaposlovanju proste roke, že praksa. Profil srednje medicinske sestre z zdajšnjimi kompetencami je razvrednoten strokovno in finančno, zato nima perspektive. Polovica tistih, ki pridobijo srednješolsko zdravstveno izobrazbo, se raje zaposli v trgovskih verigah za bistveno boljše plačilo in krajši delovni čas, brez nočnih dežurstev in dela ob praznikih, druga polovica nadaljuje študij. Srednja medicinska sestra ne sme posegati v telo pacienta, ne sme na primer aplicirati injekcije v mišico ali vstaviti intravenskega kanala, zato delo v ambulanti z izključno srednjo medicinsko sestro brez dodatnega znanja in kompetenc s strokovnega vidika ni mogoče. Na mestu srednjih medicinskih sester bi potrebovali diplomirane medicinske sestre, ki bi lahko poleg dosedanjih kompetenc prejele še dodatne, na primer za predpisovanje medicinsko-tehničnih pripomočkov. Na mestu diplomiranih medicinskih sester bi potrebovali diplomirane medicinske sestre z dodatnimi znanji, ki bi študij nadaljevale v obliki magisterija ali specializacije ali oboje in bi lahko predpisovale nekatera zdravila, kar bi jih opolnomočilo za samostojno vodenje urejenih kroničnih bolnikov. Na mestu administratorjev pa bi lahko zaposlili srednje medicinske sestre, če bodo te še obstajale, vendar bo potrebno dodatno izobraževanje, saj je pri obravnavi pacientov potrebno znanje triaže (prepoznavanje nujnosti). V podaljševanje in ponovno izdajanje zdravil za kronične bolezni bi se lahko v lekarnah vključili magistri farmacije, za kar se zavzema tudi lekarniška zbornica. V centrih za krepitev zdravja, ki bodo sčasoma nadomestili zdravstvenovzgojne centre po vsej Sloveniji, se vzpostavljajo središča za strokovnjake različnih profilov, to so kineziologi, dietetiki, psihologi in medicinske sestre, v njih pa je bistvo timska obravnava. Odpraviti bi bilo treba kontrolne napotnice na vseh ravneh zdravstva, družinske zdravnike razbremeniti vodenja bolniških staležev, omejiti dolžino staleža navzgor in omejiti višino nadomestila. Vpeljati bi bilo treba načela nagrajevanja po uspešnosti za vodilne delavce in druge zaposlene ter organizacije kot celote. Javne menedžerje pa opolnomočiti z vsemi instrumenti za učinkovitejše kadrovsko in stroškovno upravljanje javnih zavodov.

Kot številni kolegi in kolegice si že dlje razbijam glavo, zakaj za vraga minister za zdravje nima posluha za nobenega od ukrepov, ki jih predlagamo. Prejšnji teden pa je, še preden mi je uspelo zaključiti ta prispevek, kot strela z jasnega med zdravniki zakrožil osnutek Predloga zakona za povečanje dostopnosti do zdravstvenih storitev in okrepitev javne zdravstvene mreže. Ni povsem jasno, kakšen status ima predlog zakona, in lahko pomeni vse ali nič. Lahko zgolj ugibamo, zakaj so ga snovalci z ministrstva za zdravje (MZ) spustili v eter, a tudi če je mišljen zgolj kot provokacija, je njegova sporočilna vrednost velika: da se pripravljajo tektonski premiki v zdravstvu, krepijo se strahovi, da se približujemo sklepnemu dejanju privatizacije preostanka skupne dediščine prejšnje ureditve.

Vsekakor gre za precej grob osnutek predloga zakona, ki je po navedbah predlagatelja nastal brez zunanjih strokovnjakov. Predlog koalicijsko ni usklajen, ne vsebuje celovite presoje posledic za javne finance in druga področja, tudi prepričljive analize stanja, ki bi bila podprta s konkretnimi podatki, ni. Vsebuje pa primerjalno pravno ureditev desetih evropskih držav, med katerimi ni Finske in Estonije, po katerih naj bi se po napovedih ministra za zdravje zgledovala napovedana reforma našega zdravstva. V oči bode, da prikazi ureditev temeljijo na razmeroma zastarelih podatkih, ki segajo v čas pred izbruhom epidemije covid19, zato se postavlja vprašanje njihove verodostojnosti. Poročila SZO namreč kažejo, da je bila epidemija covid-19 pomemben stresni test za zdravstvene sisteme vseh držav po svetu, pri premagovanju epidemije pa so se bolje izkazale države z že vzpostavljenimi robustnejšimi sistemi javnega zdravstva.

Kako bodo nova javna podjetja zagotavljala kakovostno, varno in dostopno javno zdravstveno službo, katere cilj sta blaginja in zdravje prebivalstva, če pa se bodo morala neusmiljeno gnati za dobičkom?

Predlog zakona preseneča v vseh pogledih. Pritoževali smo se nad številnimi administrativnimi nalogami, ki hromijo delo zdravnikov v osnovnem zdravstvu, in moledovali odločevalce, da bi nas uslišali, zdaj pa lahko ugotovimo, da so nas dejansko slišali. Samo precej drugače so si zamislili reševanje težav, kot smo si nekateri naivno domišljali, da si jih bodo. Vlada se je lotila zdravstvenega sistema ne le s krampom in lopato, ampak bi ga razstavila kar z bagrom. Večino administrativnih nalog, ki jih zdaj opravljajo vsi osebni zdravniki, naj bi po predlogu zakona prevzel Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), ki naj bi v ta namen dobil zakonska javna pooblastila pristojnega MZ. Tako bi pri ZZZS pacienti uveljavljali vse bolniške odsotnosti z dela (tudi do 20 dni), potne stroške ipd., pri čemer predlagatelj zakona ne navaja, od kod bi vzeli dodatne kadre, potrebne za izvajanje novih pooblastil, zato se postavlja vprašanje izvedljivosti predlaganega ukrepa. Zdravstveni domovi in bolnišnice naj bi se iz javnih zavodov pravnoorganizacijsko preoblikovali v gospodarske družbe, tako imenovana javna podjetja, v stoodstotni lasti samoupravnih lokalnih skupnosti (občin) ali vlade, v katerih zdravniki ne bi bili več zaposleni kot javni uslužbenci, temveč bi bili izenačeni z zaposlenimi v gospodarstvu. Predlog zakona uvaja še posebno statusno obliko neodvisnega ponudnika zdravstvenih storitev, ki bi lahko delal, izključno ali dodatno, v novih javnih podjetjih, pri koncesionarjih in čistih zasebnikih, s čimer naj bi se, kot smelo obljublja predlagatelj zakona, povečala agregatna ponudba dela na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti. Neodvisnim ponudnikom ne bi bilo treba pridobiti dovoljenja za izvajanje dejavnosti storitev zdravniške službe. Potrebovali bi le odprtje s. p.-ja in priglasitev opravljanja dejavnosti pri MZ. Za opravljene zdravstvene storitve ne bi izstavljali računov, kot s. p.-ji to zdaj počnejo, temveč bi sklepali posebne podjemne pogodbe z novimi javnimi podjetji ali zasebnimi izvajalci zdravstvene dejavnosti, njihov dohodek pa ne bi štel kot dohodek iz zaposlitve, temveč kot dohodek iz opravljanja dejavnosti. Koncesionarji ostajajo, njihova ureditev se bistveno ne spreminja, le da bi lokalne samoupravne skupnosti (občine) ali vlado kot koncedenta spet nadomestila javna zdravstvena zavarovalnica. Tudi po novem bi služba nujne medicinske pomoči (NMP) ostala na plečih v javna podjetja preoblikovanih javnih zavodov. Ni jasno, kako bi v NMP vključevali na novo oblikovane skupine zdravnikov. Vlada tudi čistih zasebnikov ni pozabila. Tem bi se iz blagajne priznali stroški opravljenih zdravstvenih storitev v višini 80 odstotkov stroškov, ki bi jih javna zdravstvena blagajna za enake storitve povrnila v javna podjetja preoblikovanim javnim zavodom in koncesionarjem. Vsi izvajalci zdravstvenih storitev naj bi se potegovali za sredstva iz ene same vreče, tj. javne zdravstvene blagajne ZZZS, ki bi jih ta dodeljeval na podlagi javnih razpisov.

Predlog zakona odpira nekatera bistvena vprašanja, na katera nimamo odgovorov. Kje je tu jasna ločnica med javnim in zasebnim zdravstvom, ki jo je minister za zdravje obljubljal na začetku mandata? Kako bodo nova javna podjetja zagotavljala kakovostno, varno in dostopno javno zdravstveno službo, katere cilj sta blaginja in zdravje prebivalstva, če pa se bodo morala – če bodo hotela kot gospodarske družbe preživeti – neusmiljeno gnati za dobičkom? Zakaj sploh še potrebujemo koncesionarje, ki so že gospodarske družbe, če pa bodo tudi javni zavodi po novem pravnoorganizacijsko preoblikovani v gospodarske družbe? In po drugi strani, zakaj koncesionarjev ne bi izenačili s čistimi zasebniki in bi jim ZZZS povrnil (samo) 80 odstotkov stroškov vsakokrat opravljenih zdravstvenih storitev?

Zakaj sploh še potrebujemo koncesionarje, ki so že gospodarske družbe, če pa bodo tudi javni zavodi po novem pravnoorganizacijsko preoblikovani v gospodarske družbe?

Vsekakor je zdaj lažje razumeti, zakaj je vlada potrebovala stampedo po zdravstvenih domovih, ki ga je prek medijev pikolovsko uprizarjala zadnjega pol leta, češ da so neučinkoviti in nesposobni, in njihova vodstva, zlasti vodstvo največjega ljubljanskega zdravstvenega doma, okrivila za vse, kar se slabega dogaja v osnovnem zdravstvu. Tudi največja slovenska bolnišnica, ljubljanski UKC, se je zaradi afere z uglednim slovenskim nevrokirurgom spet znašla pod plazom kritik javnosti, ki ga vlada izkorišča tudi kot priložnost, da v javnosti pokaže svojo načelno držo, obenem pa v ozadju nevidno tlakuje pot predlagani reformi upravljanja in preoblikovanja bolnišnic v gospodarske družbe, ki bo omogočila, da se bo denar iz javne blagajne dokončno preusmeril iz javnega zdravstva v zasebno oziroma h koncesionarjem. Tudi predlagatelj zakona reformo utemeljuje s posplošeno ugotovitvijo, da so zasebni izvajalci zdravstvenih storitev v Sloveniji bolj konkurenčni od javnih zavodov, pri čemer seveda zamolči, da so vrata javnih zavodov za paciente vedno odprta, tudi takrat, ko ti zavodi presežejo kvote zdravstvenih storitev, za katere imajo zagotovljena plačila iz javne zdravstvene blagajne, in si s tem nakopljejo izgube. Naj zaključim z mislijo SZO: evropske države naj v ospredje zdravstvenih sistemov postavijo zdravstvene delavce, tako da v vse od negovalk in medicinskih sester do zdravnikov vlagajo več in vanje vlagajo pametneje. Ker jih nikoli ne bodo imele dovolj.