V središču / Boj za zdrave paciente

Novprečna realizirana oziroma dejanska čakalna doba za zamenjavo kolenskega sklepa (endoprotezo) pri pacientih v kategoriji »redno« znaša trenutno v Sloveniji približno eno leto. Število čakajočih na ta poseg se sicer zmanjšuje: poleti jih je bilo 8700, danes pa približno 8200. In čeprav se najhitreje prazni predvsem bazen pacientov, pri katerih ni pričakovati večjih komplikacij, je ta posel še vedno izredno donosen. Ker je zamenjavo kolenskega sklepa država uvrstila med tako imenovane prospektivne programe, za katere zdravstvena zavarovalnica javnim in tudi zasebnim izvajalcem plačuje neomejeno, je zanimanje zanj izredno. Lani smo v Sloveniji izvedli 3905 takšnih posegov, letos do oktobra pa že 4480. Če takšna operacija poteka brez zapletov, pomeni čisto zlato: javna zavarovalnica za eno zamenjavo kolena plača 8380 evrov, material zanjo stane okoli 2000 evrov, kar prinese 6000 evrov za uro in pol rutinskega dela!

Med izvajalci, ki so v zadnjem leto to priložnost najbolje izkoristili, prednjači podjetje Arbor Mea v lasti ortopeda Vladimirja Senekoviča. V skladu z načrtom dela, ki je običajno povezan s koncesijsko pogodbo in zaposlenimi kadri, naj bi Arbor Mea opravila 25 zamenjav kolenskih sklepov na leto, ker pa jo zavarovalnica plačuje ne glede na omejitve, so jih v tem podjetju lahko lani opravili 163, letos do oktobra pa že 365. Podobne rekorde so dosegli tudi pri drugih posegih, ki jih opravljajo v istem režimu – tak primer je menjava kolka. Poslovni rezultati so zato izjemni. Leta 2023 je Arbor Mea imela 389 tisoč evrov dobička iz poslovanja, lani že 2,7 milijona, letos pa bo sodeč po že realiziranih prihodkih padel rekord med rekordi: zavarovalnica ji je doslej nakazala že 14,7 milijona evrov. Dva druga zasebna koncesionarja, ki se prav tako ukvarjata z menjavami kolka in kolena, to sta Kirurški sanatorij Rožna dolina in Kirurgija Bitenc, takšnega preboja nista doživela.

Kaj je torej skrivnost podjetja Arbor Mea? Kot pojasnjuje državna sekretarka na zdravstvenem ministrstvu Jasna Humar, so cene storitev, ki jih določajo v javni zavarovalnici, oblikovane glede na povprečne stroške nekega posega, razlike v praksi pa so lahko izjemne. Pri enem pacientu je zamenjava kolena rutinska, pri drugem pa so lahko stroški izjemno visoki. »Zavarovalnica sicer ima tri različne cene za menjavo kolena, a te cene ne odsevajo celotne pestrosti primerov. Glede na to, kakšne pridružene bolezni ima neki pacient, celo kakšne so doma njegove socialne razmere, se pri zamenjavi kolen hospitalizacija lahko giblje od enega dneva pa do petih tednov,« odgovarja.

Ključ do profitabilnosti je pri zdravstvenih podjetjih tako preprost: najti mlade, paradoksalno, najbolj »zdrave« paciente, brez možnosti zapletov, ki ostanejo v bolnišnici kar se da malo časa. V bolnišnici Novo mesto so mlajši pacienti brez pridruženih bolezni pri operacijah zamenjave kolka ali kolena odpuščeni že naslednji dan, nam je odgovorila njihova direktorica Milena Kramar Zupan, »starejši pacienti s pridruženimi boleznimi pa imajo običajno daljšo hospitalizacijo, kar zviša stroške zdravljenja«. Zamenjavi kolena ali kolka se mora tako prišteti strošek dodatne intenzivne nege, dodatnih zdravil, pa dodatna fizioterapija in dodatna diagnostika. Še pomembnejši so oportunitetni stroški: če pacient zaseda posteljo, ki bi jo lahko grel naslednji v čakalni vrsti, je obrat manjši. Bolnišnica ima lahko tako hitro »bistveno višje stroške zdravljenja za isto plačilo zdravstvene zavarovalnice«, odgovarjajo iz Novega mesta.

Ključ do dobičkonosnosti je pri zdravstvenih podjetjih najti mlade, paradoksalno, najbolj »zdrave« paciente, brez možnosti zapletov, ki ostanejo v bolnišnici kar se da malo časa.

Pacienti, kažejo podatki javne zavarovalnice, pri zamenjavi kolka ali kolena zaupajo predvsem javnim bolnišnicam, kamor sprva oddajo napotnice. Ključ do poslovnega uspeha podjetja Arbor Mea pa je v tem, da so si v največjih slovenskih bolnišnicah zagotovili svoje predstavnike, ki jim posredujejo najbolj dobičkonosne primere. Portal Info360 je avgusta poročal o primeru pacientke, ki je čakala na ortopedski poseg na kliniki UKC Ljubljana. Namesto da bi jo poklicali iz UKC, je z njo govorila kar telefonistka podjetja Arbor Mea, kjer pogodbeno delata dva ortopeda iz UKC – Drago Dolinar in Borut Pompe. Iz podjetja so ji sporočili, da je lahko že v kratkem na vrsti pri njih. Razburjena zaradi zlorabe osebnih podatkov je kontaktirala novinarje, ti pa so prosili za pojasnilo oba omenjena zdravnika. A ta sta zagotovila, da je vse v najlepšem redu, saj da lahko ( javni) zdravnik pacientom, ki že dlje časa čakajo na poseg, predlaga operacijo drugje. To je opravičljivo, saj s tem razbremenjuje čakalne vrste, sta menila.

Drug, podoben primer so minuli teden razkrili v novomeški bolnišnici. Tudi njih je na sporno prakso opozorila ena od pacientk, ki jih je ogorčena poklicala in povedala, da jo kličejo zaposleni iz bolnišnice in ji ponujajo možnost hitrejše operacije kolka v zasebni ordinaciji. Izreden strokovni nadzor na njihovem ortopedskem oddelku je nato pokazal, da naj bi njegov zdaj že bivši vodja Gregor Kavčič umetno daljšal seznam čakalnih vrst, hkrati pa paciente preusmerjal v podjetje Arbor Mea, kjer je tudi operiral. V obdobju dveh mesecev naj bi Kavčič iz novomeške bolnišnice v Arbor Mea poslal okoli 150 za posel najbolj dragocenih pacientov. »Na podlagi ugotovitev nadzora ugotavljamo, da so preusmerjeni pacienti v Arbor Meo mlajši pacienti, iz česar sklepamo, da gre za paciente brez pridruženih bolezni (lažji) in je pričakovano odpuščen na dan operacije, torej brez dodatnih stroškov. Zaradi kratke ležalne dobe (znotraj 24 ur) je obrat operiranih pacientov tudi bistveno večji,« so nam odgovorili iz bolnišnice.

Tudi Kavčič je svoja dejanja opravičeval na podoben način kot njegova ljubljanska kolega. Ker je pošiljal paciente naprej h koncesionarju, naj bi veliko pacientov operacijo dobilo mnogo prej, pri čemer nihče od čakajočih pacientov v javni bolnišnici ni bil oškodovan. V novomeški bolnišnici naj bi v letošnjem letu opravil več operacij kolka in kolena kot katerikoli drugi operater v državi, je poudaril Kavčič. Pri tem pa so ga podprli tudi kolegi in medicinske sestre iz njegovega oddelka. Ravno tako se je odzvalo veliko pacientov. »Dr. Kavčič je izjemen ortoped in kirurg … je utelešena odličnost,« je napisala ena od njih. In dodala, da čakalne dobe »res ureja po svoje, a ne zaradi denarja ali VIP poznanstev, temveč po svoji pošteni zdravniški presoji … Kar opisujem, je le osebna izkušnja, so vtisi, a vse, kar sem videla, priča o izjemnosti in človeškosti tega kirurga, o njegovi izjemni skrbi za bolnika.« Zaradi tega naj bi bila izredna odpoved Kavčiču velik udarec za bolnišnico, za javno zdravstvo oziroma in za vse paciente.

Ključ do poslovnega uspeha podjetja Arbor Mea je očitno v tem, da so si v največjih slovenskih bolnišnicah zagotovili svoje predstavnike, ki jim posredujejo najbolj dobičkonosne primere.

A to seveda ni celotna slika. Kajti Kavčič ni le dober ortoped, temveč je tudi zelo dober poslovnež. Njegov s. p. je imel samo lani 213 tisoč evrov prihodkov, in težko je verjeti, da je vse to zaslužil s samoplačniškimi ortopedskimi svetovanji. V novomeški bolnišnici so razkrili, da je imel dovoljenje za šest ur dodatnega dela v zasebnem podjetju ali za tri operacije mesečno po standardih, ki veljajo pri njih, nadzor pa je odkril, da je samo v zadnjih dveh mesecih iz bolnišnice speljal okoli 150 pacientov, od katerih naj bi »nekatere« tudi sam operiral. A po podatkih javne zdravstvene zavarovalnice, ki ji morajo koncesionarji posredovati podatke o delu posameznega zdravnika, Kavčič v podjetju Arbor Mea ni operiral. Uradno ni imel v njem niti ene operacije. Iz tega lahko sklepamo vsaj dvoje. Prvič, očitno je Kavčič služil predvsem kot posrednik. Njegova finančno najpomembnejša vloga je bila torej trgovska. In drugič, očitno v Arbor Mei prikrivajo, kateri od javnih zdravnikov pri njih dejansko operira. Imajo toliko posla, da pri njih javni zdravniki operirajo na črno. Zaradi tega njihov direktor Senekovič na ta naša vprašanja očitno tudi ni hotel odgovarjati.

Kadar v neko področje vdre logika posla, prostora za človečnost ni veliko. V UKC Ljubljana so ta teden kot odziv na novomeški primer delili novico iz Nemčije, kjer so raziskovalci ugotovili, da je pri njih velik del posegov, predvsem ortopedskih, nepotrebnih in se izvajajo predvsem zaradi načina financiranja, ki je v Nemčiji oblikovano na podoben način kot v Sloveniji – s pavšalnimi plačili. V Nemčiji, podobno kot v Sloveniji, »z izborom ’lažjih’ pacientov izvajalci lahko kujejo dobičke, največje dobičke pa prinaša prav zdravljenje zdravih oziroma izvajanje nepotrebnih storitev, saj je tam najmanj stroškov in zapletov, zlorab pa največ«, so zapisali v UKC Ljubljana. Takšen način financiranja dejansko spodbuja daljše čakalne dobe, saj se v njih najhitreje znajdejo pacienti, ki posegov sploh ne potrebujejo, in teh tudi nikoli ne zmanjka. Tudi v Novem mestu so pri izrednem nadzoru spoznali, da so se pri njih v čakalni vrsti za ortopedske operacije znašli pacienti, ki operacije sploh še ne potrebujejo. V zgolj nekaj dneh so čakalno dobo skrajšali za 400 pacientov: s 1200 na 800.

Novomeški primer je poleg koruptivne prakse zdravstvenih podjetij in njihovih pomagačev v javnem zdravstvu znova razkril tudi sistemsko težavo. V državah OECD v povprečju zamenjajo od 100 do 150 kolenskih sklepov na sto tisoč prebivalcev na leto, v Nemčiji, kjer so se jim sedaj očitno prižgali alarmi, jih menjajo 200, v Sloveniji pa jih bomo letos zamenjali že 250, čakalne dobe pa so še kar naprej dolge, še vedno beremo novice o pomanjkanju ortopedov in trpljenju pacientov. Verjetno to niti niso izmišljeni primeri. Napovedane čakalne dobe za menjavo kolena pod stopnjo nujnosti redno so v novomeški bolnišnici oktobra znašale kar 2730 dni, kar pomeni, da je, kdor je k njim prinesel napotnico, teoretično dobil termin leta 2033. A iz prejšnji teden razkritih dejstev izhaja, da so pri njih najhitreje, morda celo takoj, prišli na vrsto »zdravi« pacienti, tisti z največ zapleti, ki so poseg res potrebovali, pa niso imeli prednosti.

Ta pojav sicer ni lasten le ortopedski dejavnosti, ampak nanj v Sloveniji številni opozarjajo že leta. Ko je država začela spodbujati diagnostične storitve pri zasebnih podjetjih, so se k njim zaradi boljših plačil in lažjega dela začeli seliti radiologi iz javnih bolnišnic, kjer pa so radiologi, na primer v okviru urgenc, nujno potrebni. Radiologov danes v Sloveniji primanjkuje, hkrati pa mnogi opozarjajo na podvajanje diagnostike ali njeno prekomerno in nepotrebno uporabo. Ko je prejšnji zdravstveni minister sprostil zavore pri financiranju družinske medicine, se je razbohotilo fiktivno delo pri koncesionarjih, h katerim so se začeli seliti družinski zdravniki iz javnih zavodov. Tako se je kriza na področju družinske medicine še poglobila. In deloma to pravilo velja tudi za področje maksilofacialne kirurgije. Štirje visoko izobraženi maksilofacialni kirurgi sedaj zapuščajo UKC Ljubljana, ker lahko veliko več zaslužijo z zobnimi implantati. Tudi maksilofacialni kirurgi so, kot je ugotovila nova predstojnica oddelka Nataša Ihan Hren, podaljševali čakalne vrste na področjih, kjer je ekonomski interes velik. Na primer pri odstranjevanju modrostnih zob. Sama je v zgolj nekaj tednih čakalne dobe na oddelku skrajšala s treh let na pol leta.

V državah OECD v povprečju zamenjajo od 100 do 150 kolenskih sklepov na sto tisoč prebivalcev na leto, v Sloveniji pa jih bomo letos zamenjali že 250. Žal pogosto ne zaradi zdravstvenih indikacij.

Jasna Humar odgovarja, da se na ministrstvu zavedajo dejstva, da način financiranja nekaterih zdravstvenih storitev ni primeren in povzroča dodatne probleme. »Pri operacijah kolena na primer v državi nimamo jasnih smernic, kdaj so takšne operacije smiselne. In zdi se nam, da si zdravniška stroka na tem področju preveč jasnih pravil niti ne želi,« odgovarja. Eden od ukrepov, ki bi lahko omejil zlorabe na tem področju, je sicer novi zakon o zdravstveni dejavnosti, na podlagi katerega bodo lahko koncesionarji opravili le toliko storitev, kolikor bodo imeli zaposlenega kadra. Pri prospektivnih programih, s katerimi financirajo določene storitve brez omejitev, pa tudi načrtujejo spremembo: »Zaradi dolgih čakalnih dob smo doslej določene storitve plačevali neomejeno po realizaciji. V prihodnje, verjetno ob sprejetju uredbe za novo leto, bomo to prakso prekinili, saj smo tudi mi ugotovili, da ni učinka. Več ko je opravljenih storitev, več ljudi se na novo prelije v čakalne vrste.«