V središču / Bitka za osebnega zdravnika

Sloveniji se je vnela javna polemika o pilotnem projektu v dveh ambulantah družinske medicine. Da, prav ste prebrali: dveh ambulantah. Še nazorneje, gre za pol odstotka zdravnikov, ki v Zdravstvenem domu Ljubljana delajo na področju družinske medicine.

Če bi sodili po intenzivnosti odzivov, bi lahko sklepali, da je trenutno največja grožnja družinski medicini v Sloveniji en delovni dan zdravnika v tednu, ki bi ga ta lahko posvetil pozornemu opravljanju administrativnih nalog. Tovrstni zaključki gredo seveda v napačno smer.

Največja grožnja družinski medicini v Sloveniji je, da osebnih zdravnikov že danes kronično primanjkuje, ta trend pa se z upokojevanjem več starejših zdravnikov še krepi.

Romantični pogled na ambulanto družinske medicine v slogu znane slovenske televizijske nadaljevanke, ki prevladuje v javnosti in v skladu s katerim zdravnik in pacient sedita drug nasproti drugemu, se pogovarjata, zdravnik pozorno posluša, pregleda, postavi diagnozo in predpiše zdravljenje, spada bolj v neke druge čase.

V današnjih časih je delovni dan družinskega zdravnika videti takole.

Na primer, da je ura 11.32.

V računalniku je odprt seznam 64 pacientov, vsi nekaj čakajo. V čakalnici sedi pacientka z bolečinami v prsnem košu. Med pregledom zazvoni telefon, iz laboratorija poročajo o kritični laboratorijski vrednosti pri pacientu s sumom na pljučnico. V elektronskem predalu čaka več novih sporočil. Diplomirana medicinska sestra je opravila preventivno obravnavo bolnika z arterijsko hipertenzijo in potrebna je nadaljnja interpretacija elektrokardiograma. Prišle so odločbe zdravstvene komisije o bolniškem staležu. Patronažna služba prosi za podaljšanje delovnega naloga za nepokretnega pacienta s kronično rano. Neki pacient potrebuje recept za inzulin, drugi obnovitev več zdravil za kronična stanja, tretji sporoča, da je bil odpuščen iz bolnišnice in da potrebuje uskladitev zdravljenja.

Vse to so pacienti. Vse to je zdravstvena obravnava. Vse to se pogosto dogaja hkrati. Prav v tem je srž spornosti javne polemike.

Z besedo administracija oziroma birokracija navadno razumemo kopico dokumentacije, papirjev, obrazcev in žigov. Toda velik del tega je v medicini zahtevno klinično delo.

Pod besedo administracija oziroma birokracija, ki je še trši izraz zanjo, navadno razumemo kopico dokumentacije, papirjev, obrazcev in žigov. Toda velik del tega je, vsaj v medicini je tako, zahtevno klinično delo.

Morda najnazornejši primer za to so recepti. Marsikdo si predstavlja, da zdravnik ob naročilu zdravila zgolj klikne na gumb in recept je izdan. V resnici mora preveriti laboratorijske izvide, pregledati specialistične in bolnišnične odpustnice, ugotoviti medsebojno delovanje zdravil ter presoditi, ali je zdravljenje še vedno ustrezno.

V spomin se mi je vtisnil listek pacienta, na katerem je pisalo: »Z ženinim aparatom za merjenje gostote krvi sem si izmeril, da je moja vrednost nižja od ženine, zato sem poleg svojega zdravila začel jemati še njeno. Ali mi lahko predpišete recept tudi za to zdravilo?« V konkretnem primeru bi šlo za kombinacijo zdravil, ki lahko povzroči hudo krvavitev in je v nekaterih okoliščinah tudi smrtno nevarna. Takšni primeri se ne zgodijo vsak dan, niso pa osamljeni.

Za vsak recept, vsak izvid, vsak bolniški stalež, vsak medicinski pripomoček in vsak telefonski posvet je potrebna strokovna presoja. To ni birokracija. To je medicina težke kategorije.

Zato smo se v Zdravstvenem domu Ljubljana odločili v dveh ambulantah družinske medicine preizkusiti drugačno organizacijo dela. Ne gre za zmanjšanje dela. Ne gre za krajšanje ordinacijskega časa. Ne gre za ukinjanje osebnega zdravnika. Gre za vprašanje, ali je bolje, da zdravnik med pregledom pacienta hkrati odgovarja na elektronska sporočila, pregleduje izvide in potrjuje recepte ali da se posamezni nalogi posveti zbrano in odgovorno.

Pri tem v Sloveniji ne odkrivamo tople vode.

V Združenem kraljestvu so telefonske in videokonzultacije že dolgo del vsakodnevnega dela družinskega zdravnika. Na Danskem uporabljajo model »digital first triage«, pri katerem začetna obravnava pogosto poteka z elektronskimi sporočili ali po telefonu, zdravnik pa se nato odloči, ali pacient potrebuje osebni pregled, videokonzultacijo, telefonski posvet ali pa se posvet zaključi administrativno. V Estoniji, ki jo pogosto navajamo kot zgled uspešne digitalizacije zdravstva, morajo družinski zdravniki zagotoviti najmanj 20 ur neposredne ambulantne obravnave na teden, preostali del strokovnega dela pa lahko opravljajo tudi na daljavo. Estonci pri tem ne veljajo za eksotično izjemo, temveč za eno najuspešnejših evropskih zgodb o digitalni preobrazbi zdravstva, ki jo poskušajo posnemati številne države. Na Češkem, kjer osnovno zdravstvo večinoma izvajajo zasebniki, smo videli družinskega zdravnika, ki je pacientu predpisal zdravilo kar po mobilnem telefonu med sedenjem v kavarni. Slovencu se to morda zdi nenavadno. Toda Češka se je v raziskavi OECD PaRIS skupaj s Slovenijo uvrstila med države z najkakovostnejšim osnovnim zdravstvom glede na vložena sredstva. Temelj vseh teh modelov ostaja enak: vprašanje ni lokacija, kjer dela zdravnik, ampak organizacija dela in kakovost.

Nasprotniki sprememb opozarjajo, da bo pacient en dan ostal brez svojega zdravnika, če ta ne bo fizično na razpolago vseh pet delovnih dni.

Toda zdravnik že zdaj ni neprekinjeno fizično prisoten pet dni v tednu. Obstajajo dopusti, bolniška odsotnost, izobraževanje, delo na drugih deloviščih in številne druge obveznosti. Zato zdravstveni domovi po Sloveniji že desetletja zagotavljajo neprekinjeno zdravstveno varstvo tudi takrat, ko posameznega zdravnika ni v ambulanti.

K pilotnemu projektu nas je med drugim vodila prostorska stiska. V največjem zdravstvenem domu v državi si nekateri zdravniki še vedno delijo ambulanto. To pomeni, da mora eden od njih ob določeni uri zapustiti prostor ne glede na to, ali je delo končal. Vodila nas je tudi trajnost. Naloge, ki jih lahko varno opravimo na daljavo, pomenijo manj poti za paciente in manj poti za zaposlene. Vodila nas je odpornost sistema. Pandemija covid-19 nas je naučila, da morajo biti zdravstvene organizacije pripravljene na različne načine dela, če želijo v kriznih razmerah ohraniti delovanje.

Ob spremljanju opisane polemike me nekaj iskreno preseneča. V Sloveniji nekatere oblike dela na daljavo v družinski medicini obstajajo že vrsto let. Nekaterim koncesionarjem, ki prav tako spadajo v sistem javnega zdravstva, je ravno s predlagano organizacijo dela uspelo

privabiti zdravnike iz javnih zdravstvenih zavodov. O tem ni nič pisalo na naslovnicah. Ni bilo javnih polemik. Nihče ni spraševal, kako je zagotovljena kontinuiteta obravnave, kako je urejena informacijska varnost ali kako se zagotavlja odgovornost za opravljeno delo.

Ko pa javni zdravstveni zavod poskuša podobno vprašanje urediti transparentno, s pilotnim projektom, evalvacijo rezultatov, ustrezno informacijsko podporo, pravnimi podlagami in ohranjanjem koncepta izbranega osebnega zdravnika, se nenadoma začne polemika o domnevnem razpadu javnega zdravstva.

K pilotnemu projektu nas je med drugim vodila prostorska stiska. V največjem zdravstvenem domu v državi si nekateri zdravniki še vedno delijo ambulanto.

Priznam, da tega ne razumem najbolje. Še zlasti, ker se slovenska družinska medicina danes spoprijema predvsem s pomanjkanjem osebja in s tem, kako mlade zdravnike pritegniti v ta poklic.

Mladi zdravniki vse pogosteje iščejo delovna okolja, ki omogočajo strokovno delo, razvoj in tudi nekaj fleksibilnosti. Lahko se ne zmenimo za njihove želje. Lahko jih obsojamo. Lahko se pretvarjamo, da pripadajo neki razvajeni generaciji, vendar se motimo, če mislimo, da jim bomo preprečili odhod tja, kjer bodo našli delovne razmere, kakršne cenijo.

Največja nevarnost za slovenskega pacienta zato ni en administrativni dan njegovega osebnega zdravnika na teden, temveč to, da že v bližnji prihodnosti osebnega zdravnika sploh ne bo imel.

Koncept izbranega osebnega zdravnika je eden največjih dosežkov slovenskega javnega zdravstva. Da bi ga ohranili, bomo morali zdravstvene organizacije prilagoditi razmeram, v katerih živimo, in generacijam zdravnikov, ki prihajajo za nami. Namesto da se prepiramo o načinu njihovega dela, bi se morali truditi, da jih bomo sploh obdržali v ambulanti.

Eva Vodnik je spec. družinske medicine, strokovna direktorica ZD Ljubljana