V središču / Duševno zdravje otrok

Običajno se objave na temo duševnega zdravja otrok množično pojavijo po kakem pretresljivem dogodku, kot je samomor otroka ali hudo nasilje otrok in mladostnikov. V zadnjem času pa o duševnem zdravju in duševnih motnjah otrok veliko razpravljamo. Glavni razlog je v tem, da so lastnosti, ki tvorijo duševno zdravje – to so dobre kognitivne sposobnosti in socialne veščine, hitrost odzivanja, prilagodljivost, psihična odpornost, uglašenost z ego idealom neoliberalne dobe –, pomembne za dobrobit, napredovanje, neformalni in formalni socialni status posameznika, za podobo o sebi in odnos posameznika do drugih in do skupnosti.

Ukvarjanje z duševnim zdravjem otrok spodbujajo tudi domnevno povečanje števila otrok z duševnimi motnjami ter finančne in druge obremenitve, ki jih ta pojav pomeni za družbo. Kot glavne vire povečanja števila duševnih motenj navajamo čedalje hujši pritisk in stresne okoliščine sodobnega življenja, digitalizacijo, nezdrave življenjske navade, potrošništvo in druge za naš čas značilne družbene pojave, razkroj socialnih vezi in vrednot, rahljanje družinskih vezi in drugih varovalnih vplivov. Z večanjem zahtev glede nevropsihičnega delovanja se veča tudi število otrok, ki zaradi različic svojega odzivanja in mentalnega delovanja niso po meri družbenih, institucionalnih in z dušeslovnimi strokami opredeljenih standardov. Množici teh otrok pripišemo diagnozo in jih s tem uvrstimo med otroke z duševnimi motnjami.

Glede na trpljenje otrok z duševnimi motnjami, njihov vpliv na kakovost življenja otrok in oseb iz njihovega okolja ter obremenitve za družbo, je razumljivo, da si prizadevamo za preprečevanje

duševnih motenj in za pomoč otrokom, ki jih imajo. V prizadevanjih za zmanjšanje števila otrok z duševnimi motnjami nismo najbolj uspešni. Niti preventivnemu niti terapevtskemu delovanju ne uspe omiliti razsežnosti pojava.

Za milijone otrok, ki imajo danes diagnozo ADHD (hiperaktivnost, težave s koncentracijo), smo nekoč rekli, da imajo »v riti črve ali mravlje«.

Duševno zdravje in duševne motnje so predvsem konstrukt modernega časa, opredeljen z življenjskimi okoliščinami, družbenimi procesi in vrednotami. Definicija duševnega zdravja in odsotnosti zdravja je večinoma predvsem odvisna od tega, kaj ustreza pogledom, vrednotam, nemalokrat pa tudi interesom tistih, ki so ukrojili definicije. Besedna zveza duševno zdravje danes vključuje kombinacijo naslednjih sestavin: odsotnost pojavov, ki jih na osnovi dogovora med specialisti duševnozdravstvenih strok označujemo kot simptome duševnih motenj; zadovoljstvo, srečnost in druga pozitivna čustvena stanja; sposobnost zadostiti pričakovanjem in zahtevam svojih okolij glede zmožnosti vzpostavljanja medčloveških odnosov, glede učinkovitosti svojega dela in delovanja; sposobnost obvladovanja težav; psihično odpornost in še kaj. Duševno zdravje otrok je tesno povezano z duševnim zdravjem v odrasli dobi.

Pojem duševna motnja je zelo zapleten in problematičen. Kdaj bo neko odzivanje, vedenje, čustvovanje, kognitivno ali drugo delovanje postalo znak duševne motnje, določata družba in psihiatrična srenja s svojimi klasifikacijami, kriteriji in diagnostičnimi postopki. Strokovni kriteriji določajo, koliko časa po travmatičnem dogodku smeš imeti znake prizadetosti, preden dobiš diagnozo posttravmatske stresne motnje; koliko mesecev smeš žalovati po izgubi bližnje osebe, preden dobiš diagnozo depresivne motnje; do katerega leta smeš močiti posteljo, preden dobiš diagnozo nočne enureze. Večina kriterijev je dogovornih, ne slonijo na trdnih znanstvenih ugotovitvah. V medicinskih in drugih uradnih besedilih pogosto omalovaževana sestavina duševnih motenj je trpljenje. Zaradi duševnih motenj predvsem trpi otrok in/ali njegovo okolje.

Duševne motnje pojmujemo kot bolezni, za njihovo označevanje uporabljamo nazive diagnoz. Diagnoza je po definiciji Slovenskega medicinskega slovarja prepoznanje in poimenovanje bolezni. V klasifikacijah so pojavi, ki nosijo naziv »duševna motnja«, opredeljeni kakovostno, količinsko in po intenziteti. Klasifikacije določajo, kaj je normalno, sprejemljivo, še zdravo in kaj je toliko odklonsko, da si zasluži diagnozo, terja popravljanje ali odpravljanje, to je zdravljenje. Meja med še normalnim in zdravljenja potrebnim je poljubno dogovorjena in spremenljiva. V klasifikacije vstopajo vedno nove diagnoze, nekatere pa izstopajo iz njih. Nekoč so ti pripisali duševno motnjo, če si imel istospolna nagnjenja in si bil zaradi njih lahko zdravljen pri psihiatru. V zadnjih verzijah klasifikacij pa teh ni več med motnjami in gledamo nanje kot na individualne različice v spolnem vedenju.

Klasifikacije se torej spreminjajo s časom. K temu prispevajo nova odkritja na področju medicine in psihologije, predvsem pa spreminjajoča se družbena merila glede normalnosti načina mišljenja, odzivanja in vedenja. Pojavljajo se nove motnje. Primer za to je motnja počasnega kognitivnega tempa, katere simptomi so splošna počasnost, utrujenost/letargija, počasnost v mišljenju, izguba smeri razmišljanja, zaspanost/dremavost, medlost, miselna odsotnost, hipoaktivnost, počasno gibanje, sanjarjenje podnevi, apatičnost, nemotiviranost. Te diagnoze še ni v uradni medicinski klasifikaciji, je pa vse več člankov o njej, saj postaja čedalje bolj aktualna v času, v katerem je hitrost odzivanja in prilagajanja zelo pomembna in ko se veliko učiteljev in staršev pritožuje nad počasnostjo otrok. Ko bo ta diagnoza sprejeta v klasifikacijo, bo pripeljala dobesedno milijone otrok med tiste z duševno motnjo. O povezanosti določil klasifikacij s številom otrok z duševnimi motnjami priča tudi podatek o diagnozi ADHD. V predzadnji ameriški klasifikaciji je bil kriterij za ADHD prisotnost simptomov pred sedmim letom starosti, v zadnji verziji pa je kriterij prisotnost simptomov pred dvanajstim letom starosti, kar bo seveda povečalo število otrok, ki jim bodo pripisali to diagnozo.

Pri navajanju pogostosti duševnih motenj otrok v določeni populaciji se sklicujemo na epidemiološke raziskave. Zaradi različnih pojmovnih, metodoloških, stvarnih in kontekstualnih razlogov se epidemiološki podatki iz posameznih raziskav razlikujejo. Običajno govorimo o desetih do dvajsetih odstotkih otrok z duševnimi motnjami. Med zadnjimi najbolj verodostojnimi je raziskava Svetovne zdravstvene organizacije, ki navaja 13,4 odstotka otrok z duševnimi motnjami.

Večina sodobnih diagnoz in načinov pomoči otrokom z diagnozami, pa tudi preventivnih ukrepov, terja ponoven razmislek.

Podatki o tem, koliko otrok poišče ali prejema pomoč, nam povedo le malo. Število teh se lahko poveča, ker so službe bolj dostopne, otroci in starši bolj informirani in ozaveščeni, ker diagnoza prinaša več koristi kot škode in jo zato želi več otrok in staršev pridobiti z obiskom strokovnih služb.

Za povečanje števila zaznanih otrok v populaciji, ki imajo duševne motnje, je lahko več razlogov. Prvi je ta, da gre za dejansko povečanje odklonov zaradi psiholoških in socialnih pritiskov ali zaradi okoljskih vplivov (ugotavljajo na primer slabše kognitivno delovanje otrok ob visokih temperaturah, ki so del podnebnih sprememb; vprašanje je tudi, kako mikrodelci plastike v možganih vplivajo nanje in kako delujejo drugi onesnaževalci okolja). Drugi vzrok višanja številk je lahko širjenje kroga oblik odzivanja, vedenja, kognitivnega in čustvenega delovanja, ki jih prekvalificiramo v znake duševnih motenj. Za milijone otrok, ki imajo danes diagnozo ADHD (hiperaktivnost, težave s koncentracijo), smo nekoč rekli, da »imajo v riti črve ali mravlje«. Samo v ZDA je po podatkih Nacionalnega centra za zdravstveno statistiko za leto 2022 10,5 odstotka otrok, to je šest milijonov in pol, v starosti od treh do 17 let imelo diagnozo ADHD, psihostimulantno terapijo pa je prejemala več kot polovica teh otrok, to je 53 odstotkov, kar je 3,4 milijona otrok z ADHD. Z zviševanjem zahtevnosti pouka se povečuje število tistih, ki ne zmorejo izpolnjevati zahtev šole. Zato tudi v osnovnih šolah v Sloveniji narašča število usmerjenih otrok, to je otrok z diagnosticirano razvojno motnjo. Epidemiološke raziskave slonijo pretežno na vprašalnikih za otroke, starše in učitelje. Boljša informiranost in ozaveščenost o duševnem zdravju in duševnih motnjah bo povečala poročanje o tem, kar označujemo kot odklonske oblike vedenja in odzivanja.

Včasih postane kaka na novo odkrita motnja »modna« in pojavi se pretirano diagnosticiranje (overdiagnose). In še bi lahko naštevali. Kakorkoli, kljub pomislekom glede pridobljenih epidemioloških podatkov uradno velja, da število otrok z duševnimi motnjami narašča in da so nujna prizadevanja za njihovo preprečevanje. V skladu z medicinskim modelom pojmovanja in odpravljanja duševnih motenj so v ospredju predvsem zahteve po povečanju števila duševnozdravstvenih strokovnjakov in institucij, ki bi odkrivale in zdravile otroke z motnjami.

Diagnoze so gradniki v delovanju duševnozdravstvenih strok predvsem zato, ker so osnova za izbiro načina zdravljenja. V pričujočem besedilu izpuščamo uporabnost in koristnost diagnoz za delovanje stroke. Zanimajo nas socialni in psihološki vplivi diagnoz duševnih motenj, njihova koristnost ali škodljivost.

Najbolj pomembna je korist diagnoze za otroke. Diagnoza zaščiti otroka pred kaznovanjem zaradi neustreznosti njegovega vedenja ali učne neuspešnosti, slabega branja ali pisanja. Lahko preprečuje nadgradnjo čustvene prizadetosti zaradi socialnih in čustvenih posledic otrokove neskladnosti z zahtevami okolja, skratka izboljša kakovost njegovega življenja. Verjetno je tudi otroku lažje, ko ve, zakaj ima težave oziroma v čem se razlikuje od drugih. Posebej koristno je, da diagnoza zagotavlja pravico do brezplačnega zdravljenja in drugih oblik pomoči (na primer v osnovni šoli do asistenta), do olajšav in prilagoditev učnih in disciplinskih zahtev.

Otrokova diagnoza je koristna za starše. Omogoča razumevanje vzrokov otrokove težavnosti, kar lajša njihovo starševanje in preprečuje neučinkovito in za otroka boleče kaznovalno vedenje. Lahko opolnomoči starše za pomoč otroku. Poudarjanje bioloških osnov moteče drugačnosti (na primer pri ADHD) zmanjšuje ali preprečuje občutja krivde pri starših, da so z neustreznim starševanjem povzročili otrokovo duševno motnjo.

Tudi šolski sistem in učitelji imajo korist od otrokovih diagnoz. Prelaganje težav na zdravstveno stanje otroka in na delovanje njegovih možganov odvezuje šolski sistem odgovornosti za otrokove šolske težave, omogoča reševanje težav s pripisovanjem vzrokov otrokovi biologiji ali slabim izkušnjam ter rešuje problem z uvrstitvijo otroka v posebno skupino usmerjenih ali tistih z diagnozami, torej potrebnih popravka. Za družbo je institut diagnoz človekoljuben način ravnanja s tistimi, ki niso »pravi«, so marsikdaj tudi moteči, a jih moramo zavarovati in podpreti.

Pridobivanje diagnoz pa ima tudi neugodne posledice. Ena od njih je še vedno živa stigmatizacija – negativna kakovostna oznaka tistih, ki imajo diagnoze, četudi mislim, da je stigmatizacija v sodobnem svetu, v katerem diagnoza prinaša otroku toliko koristi, čedalje manj pogosta. To je podoba o sebi kot o osebi, ki je nezmožna dosegati tisto, kar normalni vrstniki lahko dosežejo, torej o lastni nenormalnosti, šibkosti. Pripisovanje težav lastnim primanjkljajem utrjuje vlogo žrtve in ovira aktiviranje energij in motivacije za obvladovanje težav, prispeva k prevzemanju socialne vloge bolnika. Diagnoze pri mnogih mladih zmanjšujejo motivacijo in pogum za dejavno udeležbo v družbenem dogajanju. Lahko so tudi ovira za višje izobraževanje in poznejše zaposlovanje ter psihosocialno dobrobit v odrasli dobi ter pomenijo dejavnik tveganja za socialno prikrajšanost in revščino.

Diagnoze otrok zmanjšujejo pritisk na izobraževalni sistem za spreminjanje pristopov in praks. Prispevajo k utrjevanju sodobnega pojmovanja normalnosti in ego ideala uspešnega človeka brez duševnih šibkosti ali primanjkljajev. Torej imajo poleg vpliva na otroka kot posameznika še široke institucionalne in družbene implikacije.

Vprašanje, ki izhaja iz zgoraj zapisanega, pa je, s čim delamo otroku, denimo otroku z ADHD, večjo škodo: s tem, da mu pripišemo diagnozo, ga uvrstimo med otroke z duševno motnjo in ga zdravimo, ali s tem, da ga prepustimo, naj s svojimi močmi in s podporo naravnih okolij (starši, učitelji, vrstniki, življenjski slog …), če jih seveda ima, poskuša preživeti devet let v osnovni šoli in še več let v nadaljnjem izobraževanju.

Drugo vprašanje je, koliko s pristajanjem na prekvalificiranje vse večjega števila psihičnih različic v simptome duševnih motenj prispevamo k sprejemanju in spoštovanju raznolikosti in zmanjšujemo socialni kapital skupnosti. Mnogi »nepravi« otroci imajo lastnosti, ki so še kako pomembne za družbeno dogajanje v sedanjem času, četudi za izobraževalni in za neoliberalni družbeni sistem nimajo večje vrednosti. To so sposobnost empatije, socialna inteligentnost in druge oblike človečnosti, praktične veščine, lateralno nešolsko mišljenje in še kaj.

Sama sem kot otroška psihiatrinja verjetno več kot tisoč otrokom z ADHD predpisala psihostimulantno zdravilo, in kot piše v strokovni literaturi, je to zmanjšalo šolske in vedenjske težave kakim 70 odstotkom tistih, ki so ga prejemali. Torej: kemično sem »popravila« otroka, da je deloval ustrezneje zahtevam šolskega sistema, da mu je bilo v šoli lažje, da je doživljal manj neuspehov, manj kazni, manj strahov, manj ponižanja. Res pa je, da sem se vedno znova spraševala, kakšna šola neki je to, v kateri mora v bogatih delih sveta dobesedno na milijone otrok dolga leta uživati kemično snov, da lahko brez duševnih ran preživijo obvezno šolanje. Pa tudi, koliko s svojim strokovnim posegom utrjujem takšno šolo? Komu naj dam prednost – pomoči otroku tukaj in zdaj ali strokovnim in aktivističnim prizadevanjem za spreminjanje šolstva in sveta, da bo nekoč v prihodnosti v znatno večji meri prilagojena različnosti, nevrodiverziteti in psihodiverziteti?

Ob kritičnem pisanju o medikalizaciji duševnih motenj v otroškem obdobju moram opozoriti, da je medicina pomembna za odpravljanje mnogih duševnih motenj. Pri tem mislim na poškodbe in

obolenja osrednjega živčevja, pa povezave med telesnim dogajanjem in duševnim zdravjem, pri katerih je medicinska veda tista, ki omogoča omilitev ali odpravljanje duševnih težav. Toda to velja le za manjši del otrok, ki imajo danes diagnoze. Večina sodobnih diagnoz in načinov pomoči otrokom z diagnozami, pa tudi preventivnih ukrepov, terja ponoven razmislek.

S pristajanjem na širjenje kroga diagnoz duševnih motenj otrok dušeslovne stroke prispevajo k številu otrok v populaciji, ki jih vključujemo med otroke z duševnimi motnjami. Z odpravljanjem motenj po medicinskem terapevtskem modelu strokovne službe pomagajo le majhnemu številu otrok, saj strokovno pomoč v bogatem svetu prejema le kakih 25 do 30 odstotkov otrok z duševnimi motnjami in le pri delu teh je pomoč učinkovita. Vprašanje je, kako bi lahko dušeslovne stroke s svojim znanjem in socialno močjo več prispevale k dobrobiti skupnosti kot celote in dobrobiti vseh otrok v skupnosti, ne le tistih, ki dobijo strokovno pomoč. To pomeni razširiti vlaganje energije in znanja v spreminjanje institucionalnih in družbenih silnic, ki vplivajo na duševno zdravje otrok, in v spodbujanje sprejemanja različnosti. To pomeni tudi opremljanje in krepitev psihične odpornosti otrok za spoprijemanje z izzivi in težavami časa, v katerem živijo, ter njihovo obvladovanje. In ne nazadnje, to pomeni aktiviranje naravnih virov pomoči otrokom v njihovih življenjskih okoljih in sodelovanje s temi viri pri pomoči otrokom s težavami.

Zdajšnja stopnja družbenega razvoja in velike dileme, ki jih poraja, terjajo ponovno združevanje sil, celostni okoljsko-socialni razmislek o nadaljnjem družbenem razvoju, kar vključuje tudi vzgojo otrok, razvijanje njihove družbene odgovornosti do skupnosti in družbene odgovornosti skupnosti do otrok. Odpira vprašanje, kaj stroka s svojo paradigmo in s svojimi praksami lahko stori, kako lahko pripomore k večji varnosti, k več dobrega za skupnost in za človeštvo. Tukaj ne pišem o konkretnih možnih pristopih širjenja področja delovanja dušeslovnih strok onkraj pomoči posamezniku. Namen pričujočega članka je spodbuditi kritični pogled na obstoječe koncepte in usmeritve delovanja za zaščito duševnega zdravja otrok in iskanje ter skupno razpravo o možni pomembnejši socialni vlogi strokovnih služb v procesih zaščite varnosti in človečnosti skupnosti in njenih članov. Na duševnozdravstvenem področju so danes žive težnje po spreminjanju paradigem in praks ter aktualiziranja vprašanja socialne odgovornosti stroke. Kazalo bi jim v večji meri prisluhniti, razpravljati o njih in jih vgrajevati v prakso.