Kako in kdaj so pacienti izgubili zdravnike

Trditev o preobremenjenih splošnih in družinskih zdravnikih (v nadaljevanju: družinski zdravniki) v javnih zavodih je seveda utemeljena. Prav imajo, ko očitajo, da so odgovorni na različnih ravneh zdravstvenega sistema sistematično zanemarjali njihovo nezadostno število, podcenjevali njihovo vlogo v zdravstvenem varstvu, jih s slabšim vrednotenjem njihovega dela potiskali v neenakopraven položaj v primerjavi z zdravniki v bolnišnicah in dopuščali razraščanje materialnih razlik med njimi in koncesionarji, ki so prav tako plačani iz javnih sredstev. Dober pregled je – ne prvič – objavila dr. Antonija Poplas Susič, direktorica Zdravstvenega doma Ljubljana, v prejšnji številki Mladine. K njeni analizi dodajam, da je k zmanjševanju privlačnosti poklica družinskega zdravnika znatno prispevalo tudi več generacij učiteljev na medicinskih fakultetah, ki pred študenti nikdar niso prikrivali podcenjevanja kolegov v zdravstvenih domovih. Gre za velikansko krivico, ki se zadnjih 50 let dela družinskim zdravnikom in poklicu samemu, po mojem mnenju najpomembnejšemu in najodgovornejšemu med vsemi v zdravstvenem varstvu.

Ampak ali ta frustrirajoči položaj družinskih zdravnikov upravičuje njihovo odklanjanje bolnikov pred vrati ambulant? Ali njihove grožnje s stavko in odpovedmi delovnega razmerja upravičuje odločitev ministra za zdravje v usodnem letu 2019, da zdravniki, ki dosežejo določeno raven obremenitve s pacienti, lahko odklonijo nove bolnike?

V Sloveniji lahko posameznik, ki potrebuje zdravstveno storitev, vstopi v javno zdravstveno mrežo samo prek izbranega osebnega zdravnika: samo ta ga lahko napoti k drugim izvajalcem. Brez osebnega zdravnika so bolniku dostopne le storitve nujne medicinske pomoči. Obvezno vratarsko funkcijo družinskih zdravnikov pozna več evropskih držav (Danska, Irska, Nizozemska, Italija, Norveška, Portugalska, Španija, Velika Britanija, nekatere regije Švedske). Le v malo evropskih državah lahko pacient obišče specialista brez posredovanja družinskega zdravnika (Avstrija, Nemčija, Grčija, Švica), v večini preostalih pa uvajajo spodbude za prostovoljno uveljavitev vratarskega sistema.

Samoumevno je, da mora v državah s sistemom obveznega vratarja vsak pacient imeti osebnega zdravnika. Primer: v Veliki Britaniji, kjer se je v zadnjih desetih letih število družinskih zdravnikov zmanjšalo za 15 odstotkov, se je za ustrezen odstotek povečal pripad pacientov enemu zdravniku. V nobeni od naštetih držav nisem zasledil, da bi družinski zdravniki imeli uradno možnost odklanjati paciente v tolikšnem obsegu, da bi ti ostali brez zdravnika. Z drugimi besedami: povprečno število pacientov na listi družinskega zdravnika je količnik med številom državljanov in številom zdravnikov. Smiselna je primerjava z obveznim osnovnošolskim izobraževanjem: nepredstavljivo je, da bi del učencev zaradi zmanjšanega števila učiteljev ostal brez možnosti obiskovanja pouka. Seveda pa država ne sme zlorabiti te elementarne pravice pacientov in učencev tako, da bi delovne obremenitve družinskih zdravnikov in učiteljev poljubno povečevala.

Znatno je k neprivlačnosti poklica družinskega zdravnika prispevalo tudi več generacij učiteljev na medicinskih fakultetah, ki pred študenti niso prikrivali podcenjevanja kolegov v zdravstvenih domovih.

Odklanjanje bolnikov ali učencev lahko predpostavimo zgolj v primeru absurdnega prenapenjanja loka – prenapenjanja v tolikšnem obsegu, da tudi javnost, ki jo odklanjanje prizadene, prizna, da nosilci dejavnosti dejansko niso imeli druge izbire. To pa bi pomenilo, da se je ta dejavnost zrušila in da je država, ki mora skrbeti za stabilnost javnih podsistemov, odpovedala v svoji osnovni funkciji.

Ali imamo v dejavnosti družinske medicine res tako ekstremne razmere? Pri iskanju odgovora moramo nujno primerjati obremenitve naših družinskih zdravnikov z obremenitvami zdravnikov v drugih državah. Naši družinski zdravniki se teh primerjav otepajo, češ da so razmere povsem neprimerljive, pri čemer navajajo različno vsebino in obseg dela, ugled poklica in nagrajevanje. Te razlike v resnici obstajajo, vendar niso utemeljen razlog za zavračanje primerjav: navsezadnje omogočajo spoznavanje ukrepov, s katerimi druge države s podobnim številom družinskih zdravnikov zagotavljajo dostopnost osnovnega zdravstvenega varstva vsem prebivalcem. Do podatkov, koliko pacientov obravnava družinski zdravnik v drugih državah, se je težko dokopati in se v različnih virih tudi razlikujejo. Kot verodostojne smo izbrali tele: Danska 1600 pacientov (leta 2017), Francija 1975 (2017), Finska 1900 (2015), Portugalska 1700 (2021), Švedska od 2000 do 2130 (2017), Velika Britanija 2250 (2022). Družinski zdravnik v dvomilijonski Severni Irski ima na seznamu celo več kot šest tisoč pacientov. Razprava o primernem številu pacientov nenehno poteka; angleška študija priporoča 1600 pacientov (British Medical Association, Safe working in general practice, 2016).

V Sloveniji namesto števila pacientov navajamo glavarinske količnike, kar je za primerjavo obremenitev posameznih zdravnikov ustreznejša metoda kot število bolnikov. Temelji na dejstvu, da imajo različno stari pacienti različno velike zdravstvene potrebe, zato jih »obtežimo« z vrednostmi od 0,84 do treh glavarinskih količnikov. Povprečni količnik odraslega pacienta znaša 1,43. Razprava o številu količnikov, ki naj bi pomenili zgornjo obremenitev družinskega zdravnika, poteka že vrsto let, vendar je bil njen prvotni namen prerazporejanje pacientov od bolj obremenjenih zdravnikov k manj obremenjenim. Meja pri 2400 količnikih oziroma 1678 bolnikih, ki je veljala še leta 2017, je bila le neznatno prenizka, da bi zagotavljala osebnega zdravnika vsem odraslim zavarovancem; teh je milijon in sedemsto tisoč. Tega leta je sindikat zdravnikov dosegel pri ministrici za zdravje Milojki Kolar Celarc znižanje meje na 1895 in zagotovilo, da se bo v nadaljnjih letih spustila do 1500 količnikov. Razlika med 2400 in 1895 znaša 505 količnikov oziroma 353 bolnikov manj za vsakega zdravnika. Če bi vsi slovenski družinski zdravniki odklonili »presežne« bolnike, bi to pri približno 960 polno zaposlenih timih družinskih zdravnikov pomenilo, da bi brez izbranega zdravnika ostalo 350 tisoč bolnikov. Pri meji 1500 količnikov bi brez izbranega zdravnika ostalo kar 630 tisoč ljudi. Na to težavo so že leta 2017 opozarjali ZZZS in nekateri posamezniki, ki jih je predsednik sindikata Fides dr. Konrad Kuštrin potolažil takole: »Sporazum določa, da v primeru, če bi vsi zdravniki imeli preveč pacientov in novih zdravnikov nikakor ne bi mogli pridobiti, potem ta določba (mišljen je limit 1895) ne velja. Torej, nihče ne bo ostal pred vrati ...« Celo kritični opazovalci so se pustili zavesti, da normativ pomeni zavezo vlade, za koliko bo treba povečati število družinskih zdravnikov v prihodnjih letih, ne dovoljenja za odklanjanje bolnikov.

Osupel sem nad defetizmom ministra za zdravje, da problem na kratek rok ni rešljiv, saj naj bi bilo za rešitev potrebnih 150 do 200 dodatnih družinskih zdravnikov.

Tej samozaslepitvi je odklenkalo leta 2019 ob napovedi množične odpovedi delovnega razmerja, s katero so zagrozili nezadovoljni zdravniki v kranjskem zdravstvenem domu. 

Takratni minister Aleš Šabeder je popustil pritiskom in podpisal dogovor, ki je bil v medijih opisan takole: »Vlada je danes potrdila aneks številka ena k splošnemu dogovoru, s katerim je pri 1895 glavarinskih količnikih na novo določila mejo, pri kateri bodo družinski zdravniki lahko odklanjali nove bolnike. Minister Aleš Šabeder zagotavlja, da nihče ne bo ostal brez osebnega zdravnika.« 1895 količnikov pomeni 1325 bolnikov. Ali se je minister Šabeder zavedal, da bo v nekaj letih ostalo brez osebnega zdravnika 350 tisoč bolnikov? Današnje stanje 135 tisoč bolnikov, ki so brez osebnega zdravnika, pomeni, da dobra polovica zdravnikov ni izločila presežka pacientov, zato se število izbrisanih bolnikov povečuje postopoma z upokojevanjem zdravnikov in prihodom mlajše generacije, ki praviloma noče preseči meje 1895 količnikov. V povprečju imajo danes zdravniki še vedno 1613 pacientov (2300 količnikov). V primerjavi s prej naštetimi državami je to nizko število, še veliko nižje pa bo število 1325 bolnikov, ki ustreza 1895 količnikom. Če bi sedanjo obremenitev povečali na 1750 pacientov oziroma 2500 količnikov, bi vsak imel svojega zdravnika. Dr. Igor Muževič, predsednik sindikata družinskih zdravnikov, razglaša pobudo Zavezništva za demokratično in pravično Slovenijo, ki predlaga povečanje normativa, za »pozivanje k nestrokovnemu delu in h kaznivemu dejanju malomarnega zdravljenja«. Zanimivo bi bilo slišati njegovo mnenje, kdo bi moral biti kaznovan za to, da številni pacienti nimajo dostopa do nikakršnega zdravljenja.

Povečanje števila pacientov na listi družinskega zdravnika za 140 pacientov ali slabih deset odstotkov ne bi pomenilo težave, če bi sočasno zagotovili primerne razbremenitve pri vsebini in organizaciji njegovega dela. Britanska medicinska zveza (BMA) je družinske zdravnike pozvala, naj ohranijo ključne zdravstvene storitve za svoje paciente tudi za ceno, da bodo nekatere manj pomembne storitve opustili ali jih opravljali s čakalnimi dobami. Takole je zapisala: »Čeprav se morda zdi, da bo to pomenilo manj oskrbe, bo to v resnici pomenilo, da bomo vire, osebje in energijo osredotočili na zagotavljanje tega, kar lahko ponudimo le mi kot splošni zdravniki, in prenehamo ponujati tisto, kar lahko opravijo drugi ...«

Obstaja vrsta rešitev, več jih je naštela tudi dr. Tonka Poplas, s katerimi lahko pomembno razbremenimo zdravnike. Naj omenim rezervo, ki jo imamo v 200 do 300 vsakoletnih diplomantih, ki v letu po končanju študija opravljajo kratka kroženja z malo haska po številnih specialističnih oddelkih, lahko pa bi vsaj pol leta prebili v osnovnem zdravstvu kot koristni pomočniki družinskim zdravnikom. Pri tem naj spomnim, da smo nekoč pred začetkom specializacije poznali eno- ali dvoletno prakso v primarnem zdravstvu. Neverjetno je tudi, da nekateri družinski zdravniki s koncesionarji vred sploh ne dežurajo (to se bo po napovedih ministra za zdravje dr. Danijela Bešiča Loredana spremenilo). Vsaj v kriznih časih bi bilo treba omiliti zahteve za zdravnike iz tujine po visoki ravni obvladovanja slovenskega jezika. Ali naši zdravniki, ki odhajajo v tujino, res tako dobro obvladajo švedščino ali nizozemščino? Tu je tudi veliko administrativnih opravil, ki bi jih lahko prenesli na zdravnikove sodelavce v timu ali celo na zunanje ustanove.

V nobeni od primerljivih držav nisem zasledil, da bi družinski zdravniki imeli uradno možnost odklanjati paciente v tolikšnem obsegu, da bi ti ostali brez zdravnika.

Osupel sem nad defetizmom ministra za zdravje, da problem na kratek rok ni rešljiv, saj bi za rešitev potrebovali 150 do 200 dodatnih družinskih zdravnikov; v televizijski oddaji Odmevi je rekel: »Rešitve ni, nihče je ni naredil in tudi mi je ne bomo.« Zakaj pa je to mogoče v drugih državah s podobnim pomanjkanjem družinskih zdravnikov? Začasni rešitvi, ki ju je napovedal, sta zelo sporni. Prva je ustanovitev 60 ambulant za neopredeljene bolnike, v katerih naj bi izbrisani bolniki dobili vse potrebne storitve. Če bi bilo to res, bi bilo ob dejstvu, da bodo te ambulante vzdrževali zdravniki, ki jih že imamo, veliko bolje, če bi te bolnike vključili kar v svoje redne ambulante in postali njihovi osebni zdravniki. V ambulanti, ki jo napoveduje minister, bo pacient vsakokrat naletel na drugega zdravnika, ta pa bo za prepoznavanje pacientovega problema potreboval trikrat več časa, kot če bi pacienta poznal. Ob 135 tisoč izbrisanih bolnikih bo pripad eni ambulanti kar 2250 bolnikov, v resnici pa bo njena zmogljivost bistveno manjša in tudi kakovost bo slabša. Ali bo Muževič tudi v tem primeru govoril o »pozivanju k nestrokovnemu delu in h kaznivemu dejanju malomarnega zdravljenja«? K temu je treba dodati, da se bo ob nespremenjenem normativu 1895 količnikov število izbrisanih bolnikov še naprej povečevalo proti 350 tisoč.

Druga začasna rešitev je boljše nagrajevanje zdravnikov za delo nad normativom 1895 in za delo v ambulanti za neopredeljene bolnike. Čeprav boljše plačilo za delo družinskih zdravnikov zelo podpiram, pa tega ni mogoče storiti pred natančno opredelitvijo vsebine, količine in kakovosti dela družinskih zdravnikov v rednem delovnem času. Brez tega bodo družinski zdravniki še hitreje premeščali odvečne paciente med izbrisane, saj bodo z opravljanjem dela zanje v posebnih ambulantah bolje zaslužili. Strokovno imenujemo tako početje sprevržena spodbuda. Oba ukrepa bosta nesorazmerno bolj koristila zdravnikom, zlasti koncesionarjem, in ne bosta bistveno omilila težave izbrisanih bolnikov – pri čemer je omilitev težave tako ali tako nezadosten ukrep: treba jo je odpraviti in izbrisanim bolnikom vrniti osebne zdravnike.

Iz javnega pisma vladi in družinskim zdravnikom Zavezništva za demokratčno in pravično Slovenijo navajam tale odstavek: »Pacienti brez izbranega zdravnika pomenijo povsem drugačno krizno stanje kot vsi drugi problemi, ki tarejo slovensko zdravstveno varstvo: pomenijo, da je država zatajila pri izpolnjevanju svoje dolžnosti, zapisane v ustavi in direktivah EU. Skladno z ustavnopravno doktrino pravica do zdravstvenega varstva (51. člen Ustave RS) narekuje dolžnost države, da zagotavlja populaciji kar največjo stopnjo zdravstvenega varstva. Ker pravica do osebnega zdravnika (80. člen ZZVZZ) predstavlja temeljno pravico v okviru osnovne zdravstvene dejavnosti (172. člen pravil OZZ), hkrati pa se tudi ostale pravice (napotitvene ali pa povsem upravnopravne) primarno uresničujejo prek osebnega zdravnika, je pacientom brez osebnega zdravnika sploh preprečen dostop do zdravstvenega varstva (z izjemo nujne pomoči). Ti državljani so kljub temu, da so zdravstveni zavarovanci, dobesedno izbrisani s seznama uporabnikov zdravstvenega varstva.«

Ali lahko upamo, da bo država s spremembo posameznih zakonskih in podzakonskih določil družinske zdravnike razbremenila administrativnih dolžnosti, v sodelovanju s stroko pa tudi nekaterih vsebinskih opravil, ki bi jih lahko opravljali drugi, in s tem omogočila, da se bodo zdravniki lahko v večjem deležu svojega delovnega časa posvečali bolnikom? Ali lahko upamo, da bo minister za zdravje zbral pogum in se spoprijel s podnormiranim normativom kolegov? Ali lahko upamo, da se bodo družinski zdravniki vrnili k svojemu poslanstvu, skrbi za vse paciente brez razlike?