V središču / »Dejanske čakalne dobe so krajše od napovedanih«

V javnih razpravah, v medijih in na družbenih omrežjih pogosto krožijo podatki o domnevno šokantno dolgih čakalnih dobah v zdravstvu. Nekdo se naroči na neko storitev, nato pa prejme obvestilo, da bo moral čakati več kot leto dni – pri ortodontskih in ortopedskih storitvah pogosto celo več let. Takšno obvestilo objavi in temu sledi plaz ogorčenih odzivov. Toda ti podatki ne prikazujejo dejanskih čakalnih dob, temveč zgolj napovedane. Podatkov o tem, koliko časa v resnici mine od trenutka, ko se pacient naroči na storitev, do tega, da je ta opravljena, v Sloveniji doslej nismo imeli javno objavljenih. Dejanske čakalne dobe so na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) začeli meriti šele lani. Decembra so opravili že drugo meritev, pri čemer so – morda pričakovano – ugotovili velike razlike med napovedanimi in dejanskimi čakalnimi dobami. O tem smo se pogovarjali z generalnim direktorjem ZZZS Robertom Ljoljem, pobudnikom tega projekta. Ljoljo je poklicno pot začel v Leku, kjer je bil tudi predsednik uprave. ZZZS vodi od lanskega marca.

V Sloveniji dolžino čakalnih dob v zdravstvu spremljamo od leta 2014 in zadnja leta so ti podatki v središču najostrejših javnih razprav. Kako zanesljivi so? 

Za uvod naj opišem osebno izkušnjo. Ko sem lani prevzel vodenje zavoda, sem obiskal vse ključne bolnišnice. Ob teh obiskih sem direktorje praviloma spraševal, ali vedo, kako dolgo pacienti pri njih čakajo na obravnavo, kje so največja ozka grla in kako sploh spremljajo gibanje čakalnih dob. Presenetilo me je, da na ta vprašanja pogosto nisem dobil jasnih odgovorov. Prav iz te izkušnje je nastala zamisel, da končno poskusimo ugotoviti, kakšne so v Sloveniji dejanske čakalne dobe – in ne zgolj tiste, ki jih izvajalci napovedujejo.

Glede na obseg javnih razprav o tej temi se zdi presenetljivo, da ste se v zavodu tega lotili šele zdaj. 

Sistem naročanja na zdravstvene storitve, na podlagi katerega Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) pripravlja poročila o čakalnih dobah, ni bil zasnovan za natančno spremljanje dejanskega časa čakanja. Z leti, ko so se v sistem vključevali vedno novi izvajalci, so ti podatki sicer lahko bili za orientacijo – vendar zgolj kot približek. Prav zaradi vse bolj intenzivnih javnih razprav o čakalnih dobah se nam je v ZZZS zdelo nujno, da se tega vprašanja lotimo tudi sami ali da celo sistem zastavimo drugače. Če je zavarovanec na prvem mestu, potem je ključno predvsem, kako hitro v resnici pride do zdravstvene storitve. Zato smo začeli poseben projekt. Prvo analizo smo opravili avgusta, drugo decembra. V obeh primerih smo vzeli omejeno časovno obdobje in znotraj njega preverili, kdaj so se pacienti, ki so v tem času obravnavo že zaključili, dejansko naročili. Rezultati so bili presenetljivi: pri več kot 20 odstotkih primerov – pri nekaterih izvajalcih pa celo pri približno polovici obravnav – se napovedane čakalne dobe občutno razlikujejo od dejanskih. Praviloma so dejanske čakalne dobe krajše od napovedanih.

Večinoma torej pacienti na obravnavo čakajo krajši čas, kot ga napovedujejo zdravstvene ustanove – oziroma kot izhaja iz poročil, ki jih vsak teden objavlja NIJZ? 

Tako je.

Ste ugotovili, zakaj prihaja do teh razlik? 

Da. Naša prednost je v tem, da so predstavniki desetih območnih enot ZZZS vsak dan na terenu in v stalnem stiku z zdravstvenimi zavodi, saj spremljajo izvajanje programov. Prav zato smo lahko precej natančno preverili, zakaj te razlike. Kratek odgovor je: v napovedano čakalno dobo – torej tisto, ki jo pacient vidi v iskalniku, ko se naroča na neki poseg – so vnaprej vštete vse potencialne težave posameznega izvajalca. Gre za mešanico tehničnih, organizacijskih in strokovnih težav. Pri nekaterih ustanovah denimo paciente najprej triažirajo in jih sploh ne vpišejo takoj na čakalni seznam. Drugje smo naleteli na primere veriženja in podvajanja napotnic po različnih čakalnih seznamih. O teh vprašanjih smo se podrobneje pogovarjali tudi z UKC Ljubljana, ker smo predvidevali, da so težave velike ustanove v marsičem reprezentativne za celoten sistem. Od tam so nam pojasnili, da v UKC Ljubljana uporabljajo kar pet med seboj neusklajenih informacijskih sistemov, prek katerih vodijo čakalne sezname – in nobeden od njih ni dejansko prilagojen strokovnim vidikom razvrščanja pacientov na te sezname. Zlasti pri kompleksnejših posegih je zato realno zelo težko napovedovati čakalne čase. Med organizacijskimi razlogi lahko omenim še kadrovske težave in pomanjkanje ustreznih prostorov, zaradi česar se načrti dela – in s tem tudi napovedane čakalne dobe – pogosto in hitro spreminjajo.

»Zelo izrazit primer so čakalne dobe za vstavitev endoproteze kolka: izvajalec na primer navaja čakalno dobo 1370 dni, dejanska pa je 199 dni.«

Ste zaznali tudi morebitne manipulacije? 

Ne bi želel s prstom kazati na posamezne izvajalce. Je pa dejstvo, da si zdravstveni zavodi zelo različno razlagajo, kakšna je njihova odgovornost pri sporočanju čakalnih dob. Zaradi izjemno dolgih napovedanih čakalnih dob smo si denimo podrobneje ogledali področje otroške in mladostniške psihiatrije. Ugotovili smo, da nekateri izvajalci ne sledijo usmeritvam zdravstvene politike, po katerih imajo prednost prvi pregledi. Namesto tega – kar je z organizacijskega vidika zanje očitno lažje – dajejo prednost kontrolnim pregledom, s katerimi v sistemu znova in znova obravnavajo iste paciente, namesto da bi opravili več prvih pregledov novih pacientov, kot si to želimo z ministrstvom za zdravje. Na tem področju bomo vztrajali tudi v prihodnje – in prav tu, na terenu, vidimo eno od novih vlog ZZZS.

V vaši decembrski analizi poleg klinično-psiholoških obravnav mladostnikov izstopajo tudi nekatere diagnostične storitve. V teh primerih je lahko napovedana čakalna doba tudi 500 dni, dejanska pa le nekaj dni. Ali je mogoče, da takšne napovedi nekatere paciente spodbujajo, da se takoj odločijo za samoplačniško obravnavo? 

Drži, tudi na to smo bili posebej pozorni. Ko namreč dobiš termin, denimo 30. junija 2030, čeprav boš v resnici na vrsto prišel precej prej, je škoda že narejena. To je ob pregledu podatkov zmotilo tudi mene. Zelo izrazit primer so čakalne dobe za vstavitev endoproteze kolka: izvajalec na primer navaja čakalno dobo 1370 dni, dejanska pa je 199 dni. Zakaj se to dogaja? Spomnimo se primera novomeške bolnišnice, kjer so lani oktobra ob podrobnejšem pregledu ugotovili, da je bila napovedana čakalna doba tako dolga tudi zato, ker so bili na seznamu pacienti, ki so bili že operirani, ali pa so bili vodeni na drugem čakalnem seznamu. V takšni situaciji človek zelo hitro začne razmišljati: v redu, šel bom drugam, raje bom plačal. Ne morem izključiti, da v posameznih primerih napovedani termini niso tudi zavestno prirejeni – iz takšnih ali drugačnih razlogov. Prav zato bomo zdaj sistem nadgradili, tako da bomo poleg okvirnih terminov za posamezno storitev objavljali tudi dejansko realizirane čakalne dobe.

Ti podatki torej že obstajajo? 

Da, obstajajo – vendar za zdaj še niso javno objavljeni. Še več: te podatke bomo lahko povezali tudi z drugimi kazalniki, denimo s podatki o zmogljivostih posameznih izvajalcev. Tako bomo, upam, lahko precej natančneje ugotovili, kje v sistemu nastajajo ozka grla in kje kapacitete ostajajo neizkoriščene.

»Pri več kot 20 odstotkih primerov – pri nekaterih izvajalcih pa celo pri približno polovici obravnav – se napovedane čakalne dobe občutno razlikujejo od dejanskih. Praviloma so dejanske čakalne dobe krajše od napovedanih.«

Ali to pomeni, da sumite, da ponekod v javnem zdravstvu obstaja precej prostega teka? 

Podatki, s katerimi trenutno razpolagamo, so za zdaj še zelo nestabilni in se iz meseca v mesec precej spreminjajo – enkrat v eno smer, drugič v drugo. Na enem področju se čakalne dobe nenadoma podaljšajo, drugje se hkrati skrajšajo. Kljub temu obstajajo tudi jasni indici, da ima slovensko zdravstvo še precej neizkoriščenega potenciala. Če se spomnite, smo januarja zaznali nenadno in izrazito podaljšanje čakalnih dob. Kot je pozneje pojasnilo ministrstvo za zdravje, so bili razlog predvsem novoletni dopusti. Toda ta primer je razkril še nekaj drugega: očitno so številni zdravstveni domovi v tednu ali dveh pred novoletnimi prazniki zelo učinkovito skrajšali čakalne dobe, nato pa so se januarja – vsaj relativno – znova podaljšale. To kaže, da zmogljivosti v našem zdravstvenem sistemu dejansko obstajajo.

Ob predstavitvi letnega poročila ste posebej poudarili nezanesljivost podatkov o čakalnih dobah v dermatologiji, kardiologiji, ortopediji in nevrologiji. Zakaj prav ta področja izstopajo?

Gre za področja, na katerih je veliko čakajočih bolnikov oziroma je slika o smiselnosti in upravičenosti posameznih posegov pogosto nejasna. Hkrati so to tudi področja, na katerih bomo začeli uveljavljati nova pooblastila, ki smo jih dobili s spremembo zakonodaje – tako imenovani zavarovalniško-medicinski nadzor. V njegovem okviru bomo po novem lahko presojali tudi primernost oziroma smiselnost opravljenih posegov. Sumimo namreč, da so se zaradi v preteklosti neustreznega sistema nagrajevanja zdravstvenih storitev razširili posegi, ki so bili ekonomsko, ne pa nujno tudi zdravstveno motivirani. Eno izmed takšnih področij je prav ortopedija. Seveda za ta korak potrebujemo pomoč zdravnikov. Ključne bodo klinične smernice, ki morajo biti strokovna podlaga za takšne presoje.

Zdravniške organizacije doslej za pripravo takšnih dokumentov niso kazale velikega zanimanja. Zdravniki to pogosto razumejo kot poseg v njihovo strokovno avtonomijo. Kako boste reševali to vprašanje? 

Res je, to bo eden največjih izzivov. Zdravniki nad tem praviloma niso navdušeni. Kljub temu na tem področju že sodelujemo z zdravniško zbornico in s Slovenskim zdravniškim društvom. Poleg tega imamo tudi relativno hitro uresničljivo in pragmatično rešitev. Prejšnji mesec smo se na primer pogovarjali z nizozemskimi kolegi. Na Nizozemskem so klinične smernice javno objavljene na spletu, to pomeni, da jih v Sloveniji ne bo treba pisati povsem na novo. Seveda ima vsako okolje svoje posebnosti, vendar jih je na nekaterih področjih – denimo v ortopediji ali kardiologiji – verjetno manj. S tem se deloma strinjajo tudi zdravniki sami. Pred približno dvema tednoma smo se z njimi pogovarjali o izjemnem porastu ultrazvočnih preiskav vratnih žil. Iz teh pogovorov smo razumeli, da zdravniki paciente na te preiskave pogosto napotujejo predvsem zato, da bi jih lažje prepričali v uvedbo zdravljenja s statini, ne pa zato, ker bi bila preiskava v vseh primerih nujno strokovno utemeljena. Če bi obstajal jasen dokument, ki bi določal pogoje, v katerih je ultrazvok vratnih žil smiseln, bi lahko tudi na tem področju bistveno skrajšali čakalne dobe. V nekaterih evropskih državah denimo artroskopij kolena v nekaterih primerih oziroma pri neki starosti sploh ne izvajajo več.

Zdaj smo že pri vprašanju nepotrebnih posegov. Slišali smo, da na zavodu uporabljate analitično orodje, s katerim iščete morebitne nepotrebne preiskave in operacije. Za kaj pravzaprav gre?

Mednarodne raziskave kažejo, da je od 20 do 30 odstotkov izdatkov v zdravstvu posledica zdravstvenih posegov, ki so dejansko nepotrebni. To se mi zdi pomembno poudariti, ker se ob takšnih ugotovitvah hitro pojavi očitek, da na ZZZS nečesa preprosto ne želimo plačati, v resnici pa nam gre predvsem za varnost in korist bolnikov – saj so nepotrebni posegi lahko tudi škodljivi. Denimo, ni dobro, da je nekdo po nepotrebnem izpostavljen ponavljajočim se preiskavam MR ali CT. Z našimi analitičnimi orodji lahko zaznavamo primere, ko pacienti z enako napotno diagnozo prejemajo zelo različne storitve. Ugotavljamo na primer, da so nekateri bolniki z isto diagnozo napoteni na CT-preiskavo s kontrastnim sredstvom, drugi pa ne. Na splošno namreč ni priporočljivo, da se kontrastna sredstva uporabljajo prepogosto. Te podatke že imamo, v naslednji fazi pa bomo na njihovi podlagi začeli tudi pogovore z izvajalci o upravičenosti posameznih preiskav in posegov. A to vendarle ni naš edini – niti glavni – ukrep.

»Sumimo, da so se zaradi v preteklosti neustreznega sistema nagrajevanja zdravstvenih storitev razširili posegi, ki so bili ekonomsko, ne pa nujno tudi zdravstveno motivirani. Eno izmed takšnih področij je prav ortopedija.«

Katere druge ukrepe imate še na voljo? 

Tega bo kar precej. Zavod je že več let izvajal obsežno stroškovno analizo zdravstvenih storitev, predvsem na področju akutne bolnišnične obravnave. Po večletnem delu smo prišli do bistveno bolj objektivnih cen posameznih storitev in te letos že veljajo. Ker so cene realnejše, se bo to pokazalo tudi pri bolj racionalnem izvajanju zdravstvenih storitev. Ob tem pa je res, da smo z novimi cenovnimi modeli v izračune zajeli tudi vso obstoječo neučinkovitost. Zato imamo zdaj na voljo še drug mehanizem, ki mu navadno pravimo, da bomo postali aktivni kupec. To pomeni, da bomo lahko izvajalcem, ki presežejo dogovorjeni obseg programa, storitve sicer še naprej plačevali, vendar po drugačnih – praviloma nižjih – cenah. Poleg tega uvajamo tudi druge ukrepe. Začeli smo spodbujati tako imenovane e-posvete. To pomeni, da osebni zdravnik pripravi dokumentacijo in jo posreduje specialistu, ta pa presodi, ali je napotitev sploh potrebna. Ocenjujemo, da bi lahko tako število napotitev zmanjšali za približno deset odstotkov. V prihodnje želimo tudi bistveno bolj aktivno sodelovati pri pripravi programov zdravstvenih storitev. Danes namreč velja, da letni obseg storitev, ki jih bo ZZZS plačal, dejansko določi vlada. V praksi pa gre pogosto za nekakšno vrteče se planiranje – ponavlja se to, kar je bilo opravljeno leto prej, brez trdnejše povezave z dejanskimi potrebami prebivalstva.

V zavod ste prišli iz Leka in zato zelo dobro poznate trg zdravil. Kako racionalni smo na tem področju? 

Trg zdravil je v Sloveniji razmeroma dobro urejen in tudi precej transparenten. Pravila za določanje osnovnih cen zdravil so jasna – temeljijo na primerjavi z referenčnimi trgi – poleg tega ima ZZZS že več let dobro uveljavljeno prakso pogajanj o cenah zdravil. Ključni element dostopnosti zdravljenja v Sloveniji zagotavljajo generična zdravila, ki so pri nas cenovno postavljena zelo racionalno. Zato na tem področju ne vidim potrebe po kakšnih velikih, radikalnih spremembah glede na to, kar že počnemo. Vidim pa še kar nekaj možnosti za dodatne izboljšave, predvsem pri hitrejšem uvajanju cenejših alternativ, ko neko zdravilo ni več edino na trgu. Tu mislim predvsem na tako imenovana podobna biološka zdravila. Čeprav danes pogosto že obstajajo ustrezne alternative, jih bolnišnice pri nas ne uvajajo tako hitro, kot bi jih lahko. Na tem področju bomo zato bolj aktivni. Najverjetneje pa bomo predlagali tudi razmislek o spremembi veljavnih pravilnikov, ki določajo cene zdravil v Sloveniji. Ti so danes zasnovani na primerjavah z državami, kot so Nemčija, Francija in Avstrija, kar pa ni nujno najbolj ustrezno glede na gospodarsko moč Slovenije. Ne gre za to, da bi pričakovali avtomatično in takojšnje znižanje cen, temveč za to, da bi se v prihodnje morda primerjali tudi z državami s podobnim bruto domačim proizvodom na prebivalca – na primer s Portugalsko.