V središču / Nepotrebne operacije

Eden od prelomnih dogodkov na področju ortopedije se je zgodil leta 2002, ko so ameriški raziskovalci objavili zdaj že slavno raziskavo o artroskopiji kolena pri osteoartritisu. To je poseg, pri katerem kirurg skozi luknjice koleno očisti in sklep zgladi. Predvsem pri starejših je namreč hrustanec v sklepu obrabljen, zaradi česar nastajajo kostni izrastki. Z artroskopijo jih kirurg pobrusi v upanju, da bo gibanje lažje. A leta 2002 je omenjena raziskava pokazala, da tak deloma naiven poseg ni nič kaj učinkovitejši od placebo operacije, saj z njim osnovnega vzroka ne odpravimo. To je bil eden od streznitvenih trenutkov: prvič je bilo dokazano, da je lahko kirurški poseg – pa naj bo še tako idealen – brez klinične koristi.

Od tedaj se je dvom o številnih »rutinskih« ortopedskih posegih začel seliti tudi v druge države in na druge posege. Predvsem v Nemčiji, kjer so ves čas stavili na količino, so postali pozorni na velike regionalne razlike v številu operacij na prebivalca in na povezavo s sistemom financiranja storitev: kako je mogoče, da je v nekaterih mestih, na primer v Münchnu, lahko do trikrat več zamenjanih kolkov na prebivalca, pri čemer pa ni videti, da bi bilo tam stanje boljše kot na primer v Berlinu? V tistem obdobju so nastala nacionalna poročila o prekomerni oskrbi, nekateri ortopedi so se uprli tedaj prevladujoči kirurški miselnosti, ustanovljena so bila združenja, kot je mednarodno zdravniško gibanje Choosing Wisely (Izbirajmo premišljeno), ki svarijo pred nepotrebnimi ali celo škodljivimi medicinskimi posegi, motiviranimi z lažnimi obljubami in slo po denarju.

V številnih, predvsem razvitih državah je dandanes zavedanje o prekomernih posegih že močno razširjeno. V Sloveniji je splošno znano, da pri virusnih okužbah nima smisla zaužiti antibiotikov. A to je šele začetek. Operacije, ki se ali ki so se v preteklosti prepogosto izvajale brez jasnih koristi za bolnika, so na primer: odstranitev mandljev, operacija hrbtenice (hernija diska), operacija ščitnice, zamenjave (endoproteze) kolka in kolena, že omenjene artroskopije kolena in množica diagnostičnih postopkov, utemeljenih na radioaktivnem sevanju. Na področju kardiologije številna zdravniška združenja svarijo pred vstavljanjem žilnih opornic pri stabilni, kronični bolezni srčnih žil.

So invazivni posegi na področjih, kjer se hkrati v Sloveniji srečujemo z dolgimi čakalnimi vrstami in pomanjkanjem zdravnikov, res upravičeni? Ali pa je zdravstvena kriza na tem področju postala poslovni model?

Nemčija je s svojim načinom financiranja znana po prekomernem spodbujanju vprašljivih operacij. Tam se je na področju ortopedije ta debata ponovno razvnela v zadnjih letih, ko so raziskovalci odkrili, da se je v času epidemije koronavirusa število ortopedskih operacij zmanjšalo – a ne da bi se poslabšala zdravstvena slika. Približno 30 odstotkov zdravstvenih posegov naj bi bilo v Nemčiji nepotrebnih, so okoli leta 2021 izračunali tamkajšnji raziskovalci. In na številnih področjih smo tudi v Sloveniji na tej ravni. Da imamo podoben problem tudi v Sloveniji, je postalo očitno, ko so v Novem mestu odpustili ortopeda Gregorja Kavčiča. V tamkajšnji bolnišnici so z nadzorom ugotovili, da so bili na seznamu za ortopedske posege pacienti, ki tega (še) niso potrebovali, predvsem pa naj bi Kavčič najbolj »zdrave« paciente, pri katerih je pričakovati najmanj zapletov, pošiljal na posege h koncesionarju, k podjetju Arbor Mea.

Podjetje Arbor Mea, v lasti ortopeda Vladimirja Senekoviča, je sicer pred leti dobilo dovoljenje države za 25 endoprotez kolena ali kolka. Ker pa je ministrstvo za zdravje ortopedske operacije uvrstilo na tako imenovani prospektivni seznam posegov, kjer so posege plačevali brez omejitev, so jih samo v Arbor Mei lani naredili več sto s pomočjo ortopedov, zaposlenih v javnih bolnišnicah. Poglejmo si še skupne številke: v Sloveniji smo lani opravili 282 endoprotez kolka na 100 tisoč prebivalcev, povprečje v razvitih državah OECD pa je med 150 in 170. Na Danskem, kjer imajo vzorni program teh operacij, v sklopu katerega spremljajo smiselnost kirurškega rezanja, spremljajo torej izide in izvajajo redne revizije, jih opravijo 160. V Nemčiji, kjer tudi sami zdravniki ugotavljajo, da je operacij preveč, pa so jih v zadnjih letih opravili okoli 300. Torej približno toliko, kot smo jih lani v Sloveniji.

A endoproteze kolkov niso edini poseg, ki ga v Sloveniji opravljamo brez zavor. Če si pogledamo še druge najpogostejše operacije na že omenjenem seznamu prospektivnih storitev, vidimo, da je Slovenija daleč nad povprečjem OECD pri srčno-žilnih posegih. Lani smo opravili 337 koronarografij, to je rentgenskih preiskav srčnih žil, na 100.000 prebivalcev, kar je več, kot so jih opravili v Avstriji ali ZDA. Povprečje v razvitih državah OECD pri tem posegu je okoli 200. Na problem prekomernih koronarografij v zadnjih letih opozarja Evropsko kardiološko združenje, ker so s tem povezani nepotrebni posegi na srcu, kot je zamenjava aortne zaklopke (TAVI). Še očitnejše svarilo, da v Sloveniji spodbujamo nepotrebne operacije, pa je število že omenjenih artroskopskih operacij kolena, ki jih številne države – razen v izjemnih primerih – niti ne financirajo. V Sloveniji smo jih lani opravili kar 300 na 100.000 prebivalcev. V Nemčiji na primer 250.

Vse to so močni znaki, da so v Sloveniji številni zdravstveni posegi spodbujeni s finančnimi motivi in ne z mislijo na pacienta. Tudi sicer so za vse naštete storitve najbolj zagreti zasebni centri. Pri zamenjavi kolena, lani je Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) plačeval okoli 8400 evrov za tak poseg, material zanj pa stane okoli 2000 evrov, ima lahko zasebnik 6000 evrov dobička za uro in pol rutinskega dela. Kirurgija Bitenc, v lasti Marka Bitenca, in Arbor Mea, v lasti ortopeda Vladimirja Senekoviča, sta lani opravili približno toliko artroskopskih operacij kolena kot celoten UKC Ljubljana. Pri operacijah hrbtenice vodijo Kirurgija Bitenc, Kirurški sanatorij Rožna dolina in spet Arbor Mea – ti trije izvajalci so lani opravili dvakrat toliko operacij hrbtenice kot UKC Ljubljana. Podobno je tudi pri srčno-žilnih posegih: največ koronarografij v Sloveniji opravi največji zasebni zavod, to je MC Medicor, v lasti Marjete Zorc. So ti invazivni posegi na področjih, kjer se hkrati v Sloveniji srečujemo z dolgimi čakalnimi vrstami in pomanjkanjem zdravnikov, res upravičeni? Ali pa je zdravstvena kriza na tem področju postala poslovni model?

Vprašanje, zakaj imamo v Sloveniji toliko srčno-žilnih posegov in koronarografij, smo postavili mariborskemu kardiologu Franju Husamu Najiju. Ta nam je poslal skupno stališče razširjenega strokovnega kolegija za kardiologijo, osrednjega združenja, ki postavlja standarde na omenjenem področju. Zdravniki, ki so člani tega kolegija, so nam sporočili, da sta razširjenost koronarografskih centrov in visoka dostopnost koronarografij med glavnimi vzroki za znižanje srčno-žilne umrljivosti v Sloveniji v zadnjih dveh desetletjih. »Kakršnikoli predlogi v smeri zmanjšanja dostopnosti invazivne srčne diagnostike bi pomenili direktno tveganje za ponoven porast srčno-žilne umrljivosti v Sloveniji in izničenje truda in požrtvovalnosti zadnjih dveh generacij zdravstvenih delavcev po vsej državi,« so nam sporočili. Seveda – tudi mednarodne organizacije Sloveniji priznavajo, da se je v zadnjem obdobju bistveno znižala srčno-žilna umrljivost. A hkrati lahko v teh poročilih beremo, da naj bi glavno vlogo pri tem igrala na novo organizirana mreža urgenc, torej urgentne interventne kardiologije. Glavni razlog za boljše stanje naj bi tičal v boljši oskrbi infarktov, ne pa v splošni diagnostiki, ki jo v nadpovprečnih količinah izvaja MC Medicor.

Kakorkoli – pri teh vprašanjih smo v Sloveniji šele na začetku. Damjan Kos iz ZZZS nam je odgovoril, da so pri njih sicer že razvili »ustrezno analitično orodje«, s katerim lahko iščejo potencialno nepotrebne storitve ali storitve brez učinkov, na primer da se ista magnetnoresonančna preiskava pri nekem pacientu ponovi dvakrat v kratkem času. A da bi v zavodu znali takšne dogodke ustrezno kategorizirati, bi morali zdravniki natančneje določiti vsebino, torej indikacije za napotitve, klinične smernice in podobno, pojasnjuje Kos. Do tega bo prej ali slej tudi moralo priti zaradi novele zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju, ki je že v parlamentarnem postopku. V skladu z njim cene posameznih posegov ne bodo več fiksno določene, ampak se bo lahko zavod pogajal s posameznimi izvajalci, na primer z Arbor Meo ali UKC Ljubljana o njihovi ceni in količini. ZZZS bo tako lahko ugotovil tudi, ali so koronarografije, ki jih izvaja MC Medicor, ali operacije kolen, ki jih izvaja Arbor Mea, manj pomembne in jih bo zato plačeval po nižjih cenah kot tiste, ki jih opravijo v UKC. Vzporedno s tem na zavodu računajo tudi na pomoč novoustanovljene Agencije za kakovost v zdravstvu, ki bi morala določiti tako imenovane kazalnike kakovosti.

Na ministrstvu za zdravje imajo še druge ideje, s katerimi želijo racionalizirati porabo javnozdravstvenega denarja. Poleg tega da so že omenjene prospektivne programe z letošnjim letom omejili, so začeli veljati tudi novi ceniki zdravstvenih storitev, ki naj bi veliko objektivneje izražali cene. V preteklosti naj bi bile nekatere storitve, tudi ortopedske, po oceni ministrstva precenjene, kar je direktorje zasebnih in javnih zdravstvenih domov spodbujalo k izvajanju teh programov namesto tistih, ki jih ljudje dejansko potrebujejo. In ne samo to. Želijo si tudi strožjih meril za napotovanje. Ministrica za zdravje Valentina Prevolnik Rupel je že večkrat opozorila na nepojasnjeno 300-odstotno povečanje ultrazvokov srca in vratnih žil. Na ministrstvu imajo že tudi načrt, kako ta problem rešiti. Cilj je, da bi informacijski sistem, ki ga uporabljajo zdravniki pri izdaji napotnic, samodejno preverjal določene pogoje. Če pogoji ne bi bili izpolnjeni, zdravnik napotnice ne bi mogel izdati brez dodatne obrazložitve. To načelo bi nato počasi razširili na druge primere.

Ne moremo sicer zanikati, da se na ministrstvu pri tem ne trudijo. Družinski zdravniki morajo sedaj na podoben način že obrazložiti, če želijo izdati napotnico pod kategorijo zelo hitro. A zdravniki pogosto – kot smo izvedeli – ob tem izberejo bližnjice in v polje na primer zapišejo »Aaaaaa«. Tudi zato na ministrstvu že razvijajo rešitev. V kratkem naj bi smiselnost zapisanega preverjal poseben algoritem. Ali pa umetna inteligenca, smo izvedeli.