V središču / Fičko, ki ne vozi več

Zdravstveni dom Ljubljana (ZDL) je »slaven«, odkar je nekdanji minister za zdravje Danijel Bešič Loredan presodil, da so anonimke in odhodi zdravnikov legalno sredstvo za odstavljanje direktorice zavoda, avtorice tega besedila. Mediji so sicer objavljali demantije našega zavoda, vendar ti niso bili kos obširnemu negativnemu pisanju. Res pa je: zdravniki so iz našega zavoda odhajali. Najprej leta 2019, ko jih je odšlo 19, in nato med letom 2022, ko jih je odšlo 22. Odšli so k delodajalcem z večjo organizacijsko fleksibilnostjo, boljšimi možnostmi zaslužka in tja, kjer so lahko nehali opredeljevati paciente pri doseženi ciljni glavarini, ker v matični ustanovi pacientov ni mogoče »oddati«. Tudi več kot 2400 jih je imel kateri izmed njih, ko je zapustil službo v našem zavodu.

Smisel negativnih medijskih objav ni (bila) krepitev ZDL, pač pa zbujanje nezaupanja med pacienti, za katere je zdravje ena ključnih skrbi, in zaposlenimi. S spodbujanjem nezaupanja se zmanjšuje tudi zaupanje pacientov. Ne takrat, ko pri zdravniku zadostijo svojim zdravstvenim potrebam, pač pa takrat, ko njihova pričakovanja in želje (ne potrebe) niso uresničeni, ker niso v skladu z medicinsko doktrino. Takrat ljudje ponotranjijo negativna medijska sporočila in naenkrat je »vse narobe«.

Vodstva javnih zavodov se enako kot koncesionarji čim bolj prilagajajo vrednotam današnjih mladih; druga možnost je namreč, da jih nimajo.

Ta palica – nezaupanje – pa ima tudi drugi konec. Ko na trgu delovne sile manjka zdravnikov na primarni ravni (za bolnišnice namreč to ne velja), se nimajo želje zaposlovati v zavodu, kjer je »vse narobe«, ker je človeško, da si želijo mirno, urejeno, stabilno delovno okolje. Tako, ki se jim je pripravljeno fleksibilno prilagoditi in jim ponuditi vrednote, ki so jim drage, to je izrabo prostega časa, možnost družine, za nekatere je bistvena možnost le delna zaposlitev. Danes še zdaleč ne gre več za bitke za službo, kot smo jih bili vajeni ob koncu osemdesetih let prejšnjega stoletja, ko je pri presežku zdravnikov vsakdo skušal čim bolj ustreči delodajalcu, da bi obdržal delovno mesto.

Danes je v ZDL zaposlenih lepo število doktorjev znanosti (med njimi so habilitirani učitelji na fakulteti), ima močno raziskovalno skupino, izvaja uspešne mednarodne in domače projekte, razvoj je usmerjen v iskanje možnosti boljše obravnave bolnikov in rezultati so dobri in javno predstavljeni. To je poslanstvo ZDL in vseh zaposlenih v njem. Tudi v vodstveni ekipi ZDL sta dve osebi s habilitacijskim nazivom, ki se poglobljeno ukvarjata ena s projekti in edukacijo, druga z zdravstvenimi sistemi in modeli oskrbe. Njuno profesionalno delo v stroki je objavljeno v indeksiranih znanstvenih revijah in podprto z ustreznim indeksom prenosa znanja na generacije študentov in kolege. ZDL ima dobro mednarodno mrežo institucij in kolegov, s katerimi sodeluje in izmenjuje stališča in znanje. Januarja letos je dobil priznanje WHO za sodelujoči center ravno zaradi organizacije celovite oskrbe za odraslo prebivalstvo. A medijske objave o vseh omenjenih dosežkih skupaj ne dosegajo medijske pompoznosti novičke na spletni strani našega zdravstvenega doma, da bo uvedel administrativni dan oziroma dan, ko se obravnava paciente na oddaljeni način.

Vsaka novost v ZDL temelji na strokovnih dokazih, podatkih in jasno opredeljenih ciljih. Enako velja za pilotni projekt administrativnega dne. Podatki kažejo, da reorganizacija ni le mogoča, ampak je tudi nujna. Obe zdravnici, ki sta vključeni v pilotni projekt, imata nadpovprečno glavarino: ena blizu 1700 glavarinskih količnikov (GK), druga nekaj malega več kot 2000 GK, delata precej let, uživata popolno zaupanje pacientov in zoper njiju ni bila vložena nobena pritožba. Njuna realizacija storitev je daleč nad tisto, ki jo zahteva ZZZS. Obe si želita, da med pregledom bolnikov ne bi bili moteni s telefoni in posveti in da bi imeli več časa za osebno obravnavo bolnikov, vendar ne vsak dan, ker vodenje bolnika zahteva izjemno osredotočenost, skladno z razvojem medicine kot stroke in znanosti, in ta izčrpava.

Pacienti svoje potrebe in želje sporočajo po telefonu ali na portalu, vendar le redki organizirano, združujoč vse potrebe v en klic ali eno sporočilo. Pogosto potrebe sporočajo postopoma. Pacient en dan naroči zdravilo, naslednji dan potrebuje še drugo (zdravila lahko dobi mesec pred iztekom), nato prosi za laboratorijsko napotnico, pozneje sprašuje o izvidih ali neželenih učinkih zdravil. Za vsako sporočilo so potrebni pregled dokumentacije, presoja in odgovor, kar je del zdravstvene obravnave, čeprav pacient ne pride v ambulanto. V petih mesecih je omenjenima ambulantama pisalo 1243 oseb, med njimi 80 v imenu pooblaščencev pacientov, skupaj 5410 sporočil. Če bi administrativne storitve opravljali enkrat na teden in bodo pacienti o tem vnaprej obveščeni, bi to lahko sprožilo koncentriranje sporočil in manjšanje njihovega povprečnega števila na teden. Ali se bodo ta predvidevanja potrdila, v tem trenutku še ne vemo.

Med »administrativne storitve« spadajo storitve, vodene pod šiframi ZZZS »K001 – kratek obisk«, »K0051 – posvet na daljavo, krajši« in »K0052 – posvet na daljavo, srednji«. Bolnikom za te storitve ni treba prihajati v ambulanto, čeprav so del zdravljenja, vse lahko opravijo po telefonu ali na portalu. K001 zajema urejanje listin (predpisovanje receptov, zaključevanje/izdajanje bolniškega staleža, predpisovanje pripomočkov, izdajanje napotnic za kontrolne preglede itd.), ki jih je ZZZS večinoma digitaliziral in jim podaljšal obdobje trajanja. To delo pohitri in zmanjša njegov obseg oziroma ga zaplete, ko zablokira IT-podpora ali ko sistem zazna, da kaj ni skladno s pacientovimi podatki. Tudi storitvi K0051 in K0052 pacientom omogočata, da jim ni treba osebno k zdravniku. Gre za posvete o zdravstvenih težavah, izvidih, zdravilih, laboratorijskih rezultatih itd. Noben klic ne bi smel biti neodgovorjen, prav tako sporočila prek portala ne. Največ sporočil pošljejo pacienti, stari od 40 do 50 let (43 odstotkov), delež sporočil pacientov starih do 60 let pa je kar 81 odstotkov.

Z analizo od januarja do konca maja letos je bilo ugotovljeno, da ena ambulanta porabi povprečno 1 uro in 20 min na delovni dan za telefonske klice, z odgovori na portalu skupaj 4 ure in 9 min, druga pa 50 min za telefonske klice, skupaj s portalom pa 2 uri in 58 min za te storitve. Od skupaj 6,5 ure ordinacijskega časa torej skoraj polovico in več. Pacienti bi veliko odgovorov, zaradi katerih se obrnejo na ambulanto, lahko poiskali na spletni strani ZDL ali v svoji dokumentaciji v aplikaciji Zvem. Sindrom praznih stolov v čakalnici je posledica tovrstnega »administriranja«. Pri tem prva zdravnica pregleda povprečno še 24 pacientov na dan in opravi 0,15 hišnega obiska, tista z manjšo glavarino pa pregleda povprečno 17 pacientov na dan. Projekcije delitve dela med sestro, administratorja in zdravnika kažejo, da lahko zdravnica z večjo glavarino posveti vsakemu bolniku, ki ga pregleda, v povprečju od 10 do 13 minut, druga, z manjšo glavarino, pa povprečno od 17 do 19 minut. To je za bolnika, ki ima več zdravstvenih težav, premalo. Po kompetenčnem modelu za zdravstveno nego nobenih listin ne more predpisovati medicinska sestra, lahko pa pri nekaterih posvetih odgovori in triažira sama. V ta namen je naš zdravstveni dom pripravil protokol triažiranja, da je postopek reguliran in primerljiv. Medicinske sestre so se za triažiranje morale dodatno izobraziti.

Smisel negativnih medijskih objav ni (bila) krepitev Zdravstvenega doma Ljubljana, pač pa zbujanje nezaupanja med pacienti, za katere je zdravje ena ključnih skrbi, in zaposlenimi.

A na opisani način timi ne želijo več delati. Vodstva javnih zavodov se enako kot koncesionarji čim bolj prilagajajo vrednotam današnjih mladih zaposlenih; druga možnost je namreč, da jih nimajo. Nekateri koncesionarji, ki pri enakih pogodbenih razmerjih z ZZZS kot javni zavodi izvajajo zdravstveno dejavnost, so to prilagoditev novemu načinu življenja že izpeljali. Zakonodaja, ki velja za gospodarske družbe, jim omogoča večjo fleksibilnost kot zakonodaja o javnih zavodih zdravstvenim domovom. Leta 2021, ko so se pojavili vabljivi razpisi, v katerih sta bila omenjena omogočanje dela od doma in dobro plačilo, je bilo na forumih najti komentarje številnih zdravnikov, češ da upajo, da bo to povsod čim prej mogoče. Eden izmed komentarjev je bil v duhu, »kakšen brutalen kontrast v primerjavi z oglasi ZDL«. Ker so se koncesionarji izkazali za prilagodljivejše, so nekateri zdravniki zapustili tudi naš zdravstveni dom. Z nadaljnjim medijskim omejevanjem prilagajanja dela znotraj ZDL se nakazuje, kje bo vsaj nekaj časa zdravnikov še zadosti.

Najdejavnejši pri komentiranju so predstavniki Glasu ljudstva, Pacientovih pravic in Srebrne niti, pravzaprav tisti, ki bi jim moralo biti javno zdravstvo, tudi znotraj zdravstvenih domov, v interesu. Vsi raziskovalci in odločevalci vedo, da so pilotni projekti namenjeni temu, da se nekaj oceni, ali je primerno ali ne, ter kako uspešen pilotni projekt implementirati ali zakaj ne. Vsak pilotni projekt pokaže dobre plati, ampak tudi najboljši pokaže kako slabo plat. Vsa nova zdravila, ki prihajajo na trg, so plod raziskav in vsako je povezano s tveganjem. Po analogiji teh razis 

V primeru ZDL gre za pilotiranje reorganizacije dela dveh oziroma štirih zdravnic za pol leta. Že to, da nekateri razpravljavci, ki so imeli v preteklosti pomembne javne funkcije in so vsi po vrsti cenjeni strokovnjaki na svojem področju, dvomijo o pravilnosti odločitev vodstva ZDL, posredno nakazuje nezaupanje. Kaj nezaupanje v nadaljnji verigi spodbuja, pa sem opisala na začetku prispevka.

Razpravljavci ne postrežejo z dejstvi, glede na vsebino izjav je jasno, da dela v družinski medicini ne poznajo. Zdravniki na primarni ravni morajo v skladu z uredbo dvakrat na teden delati popoldan; pregled se konča s predpisom zdravila, če ga seveda pacient potrebuje. Zdravnik pri enem bolniku nadzoruje zdravljenje več kroničnih bolezni hkrati, pri tem usklajuje zdravila in priporočila različnih specialistov, ki so napisana vsako za svoje klinično področje, za kar je potrebno veliko časa. Ne nazadnje je treba upoštevati bolnikovo počutje in urejenost bolezni, kar je dodatno zelo zahtevno.

Pri izražanju »skrbi« za paciente se izraža odmaknjenost od stvarnosti, ki jo na primarni ravni doživljamo danes. Pričakovanje, da bodo tezo o »skrbi za paciente« današnje generacije zdravnikov altruistično sprejele, če bo zavita v Hipokratovo prisego, je zmotno. V resnici jih to odbija. V resnici so taka stališča razlog, da bo vsak zdravnik dvakrat premislil, ali se bo sploh odločil za specializacijo iz družinske medicine in kasneje za delo v ZDL, instituciji, kjer je vnaprej »vse narobe«.

Pri odločitvi za administrativni dan ne gre za odločitev ene osebe, gre za odločitev vodstva, ki ga kot direktorica koordiniram in za to tudi odgovarjam. Odločitev smo pretehtali z različnih zornih kotov, z ekonomskega, strokovnega in pravnega, področja kakovosti ter tudi z vidika IT. Ocenjevali bomo v protokolu definirane parametre in videli, kako vplivajo na obravnavo bolnikov, ter zavzeli nadaljnje stališče. Za tem trdno stojimo. Spoštovali pa bomo nadrejeno voljo odločevalcev in odstopili, če bodo to od nas zahtevali. Seveda pa se poraja skrb, če naj za vsak projekt ali pilotni projekt v prihodnje pričakujemo podobno medijsko antikampanjo.

Žalosti, da so komentarji usmerjeni proti zdravnikom, proti tistim, ki zdravijo in ki verjamejo v partnerstvo z bolnikom in medsebojno zaupanje zaradi kontinuitete obravnav. Žalosti, ko razpravljavci povzamejo, da bosta zdravnici bolnikom povzročili težave – jim odrekli dostopnost ter poskrbeli za svoje ugodje in podaljšani konec tedna. ZDL ima že dolgo sprejet Pravilnik o delovnem času, po katerem delo od doma v ponedeljek in petek ni mogoče. Urejeno ima dvoplastno nadomeščanje: ob izpadu mora nadomestni zdravnik sprejemati bolnike odsotnega, kar je tudi zahteva ZZZS. ZDL pa ima še dodatno urejeno nadomeščanje na podlagi tako imenovanega »rdečega alarma«, kar pomeni, da je v vsaki enoti definiran še en zdravnik s svojim timom, ki se takoj odzove na vse nujne situacije. Vsi timi so dodatno izobraženi v našem simulacijskem centru in kar nekaj življenj je bilo rešenih tako. V bolnišnicah specialistom po mojem vedenju ni treba nadomeščati kolega, ki izpade (praviloma ima specialist ambulantni dan le enkrat na teden) in pacienti dobijo nov datum tudi za mesec(e) kasneje.

Razpravljavci menijo, da bi morala biti namera o administrativnem dnevu v ZDL »predmet široke javne razprave, ki bi vključevala paciente, strokovno javnost in zdravstveno politiko«. Žal to ni bilo predlagano za pomembne sistemske ukrepe, ki so neposredno vplivali na dostopnost ali obseg pravic pacientov, niti ne za tiste predloge, ki jih je ZDL pripravil za boljšo obravnavo bolnikov, vendar niso bili sprejeti.

Koncesijske institucije so lahko brez tovrstnih medijskih razprav podpirale fleksibilnost dela v interesu svojih zaposlenih z namenom, da oskrba pacientov ni okrnjena. To morajo storiti, da se obdržijo – za paciente. Javnost ali mediji, postaja nepomembno, to javnemu zavodu ZDL oporekajo. Želijo, da dela po starih, preživetih normah »en zdravnik-en pacient« vse dni v tednu. Ne zanima jih aktualnost časa, ne trg delovne sile, niti to, da zdravnikov ne bo in se sami ne bodo mogli obrniti na nikogar, če vodstva zavodov ne prisluhnejo mladim, zagnanim kolegom. Ti imajo veliko znanja in bi radi le s fleksibilno organizacijo delovnega časa odgovorno prispevali k zdravju prebivalstva in svojemu zdravju. Pri tem nikomur nič ne jemljejo, ne krajšajo niti ne spreminjajo ordinacijskega časa, ne manjšajo glavarine in ne obsega ter vsebine storitev, le večino dela na daljavo bi opravili v enem dnevu. Tako bi v miru pregledali, razmislili in se o vsebini odločili. Srčno upam, da ZDL s svojim pilotnim projektom ne bo pahnil v težave – zaradi groženj z inšpekcijami – vseh tistih, ki so fleksibilno delo že uvedli.

Fičko, dobri stari avto nekdanje Jugoslavije, v tem času ne vozi več. Povozili so ga čas, tehnologija, napredek, zahteve uporabnikov, infrastruktura itd. Fičko je pristal med starodobniki: ni ga bilo mogoče povečati, ne vanj stlačiti več sedežev, ne narediti hitrejšega, niti ga ni bilo mogoče dodatno obremeniti ali opremiti. Ne bi mogel peljati bolje, čeprav bi zamenjali šoferja. Danes je razstavljen v kakem muzeju ali redko viden zunaj hitrih cest, na ogled radovednežem, ki ga niso imeli priložnosti izkusiti v živo.

Sindrom praznih stolov v čakalnici je posledica predvsem časa, ki se porabi za tako imenovano administriranje. To pa je dejansko intenzivno delo s pacienti in za paciente.

Za številne zdravnike je največji zdravstveni dom mesto izbire zaposlitve, ker poleg strokovnega razvoja ponuja možnost akademskega oziroma raziskovalnega dela in vključevanje v mednarodne mreže. Vendar mladi kljub vsemu pričakujejo prilagoditev organizacije dela, ki jo vidijo in že obstaja. Danes ima ZDL daleč največ specializantov družinske medicine v zadnjem desetletju. Poleg 94 specialistov, 27 podjemnikov, sobnih zdravnikov in sekundarijev, ki vsi zagotavljajo zdravstveno oskrbo odraslim, tudi tistim brez izbranega zdravnika, je kar 50 specializantov družinske medicine. Izbrali so mentorja in se na podlagi tega zaposlili v ZDL, kar izjemno cenimo. In želimo jih obdržati. Zagotovo jim ne moremo ponujati fička. Prilagodili se jim bomo v okviru dovoljenega, da jih obdržimo in zaposlimo ter da bodo pacientom na voljo v našem zdravstvenem domu, ki ne sme pristati med starodobniki ali v arhivskih dokumentih ministrstva za zdravje, če se to tako ne odloči. Da bo sodoben in fleksibilen zavod, ki bo delal najboljše za paciente, pa tudi za zaposlene.

S tem prispevkom želim predvsem zaključiti medijsko razpravo na to temo. A zgolj medijsko: prav vsak je vabljen, da svoje dvome razblini v neposrednem stiku z vodstvom Zdravstvenega doma Ljubljana.