zdravstvo / Pasti komercializacije

Predvidimo takšen scenarij: v prihodnjih desetih letih med zasebnike odide večina zdravnikov, ki so danes zaposleni v zdravstvenih domovih po državi. Kaj bo to pomenilo za naše zdravje? Bomo na boljšem ali na slabšem? Minister za zdravje dr. Andrej Bručan je prepričan, da bomo na boljšem, zato daje soglasje k vsem koncesijam, ki jih podelijo občine. Toda ali mu lahko verjamemo? Zasebniki so sicer res prijaznejši in imajo lepše ordinacije. Toda kdo nam zagotavlja, da je kakovost njihovih storitev enaka ali celo boljša kot v javnem zavodu? Smo res prepričani, da nas dovolj pogosto pošiljajo na laboratorijske preiskave in da pri uporabi materialov ne varčujejo zato, da bi si zagotovili večji dobiček? Bodo za nas poskrbeli tudi takrat, ko bodo šli na dopust, ali pa bodo na nadomeščanje pozabili? Preden si ogledamo, kakšna je realnost, moramo naprej razčistiti nekaj osnovnih pojmov.

Zasebno zdravniško delo je bilo v Sloveniji uzakonjeno leta 1992. Od takrat do danes je šla med zasebnike dobra petina zdravnikov. Pri čemer je treba ločiti zdravnike, ki so čisti zasebniki, in zdravnike koncesionarje. Prvi so popolnoma prepuščeni tržni logiki in živijo od samoplačnikov, druge pa financira državna zdravstvena blagajna. Zdravnik koncesionar od ZZZS dobi povsem enako količino denarja kot zdravnik v javnem zavodu. Res pa je, da imajo koncesionarji možnost dodatnega zaslužka. Svojim pacientom lahko poleg osnovnih storitev, ki jih krije zavarovalnica, neomejeno ponujajo tudi samoplačniške storitve. Zdravnikom na primarni ravni koncesije podeljuje občina, na sekundarni ravni pa ministrstvo za zdravje. Toda tudi ko gre za osnovno zdravstvo, mora soglasje k vsaki koncesiji dati ministrstvo. Minister za zdravje je torej ključna oseba, ki odloča o številu koncesij. Največ koncesij je bilo podeljenih v letih od 1993 do 2000. V mandatu ministra za zdravje dr. Dušana Kebra je bilo podeljenih koncesij precej manj. Vsako leto je bilo na primer podeljenih od 25 do 40 koncesij. Po volitvah leta 2004, ko je oblast prevzela Janševa vlada, so se stvari vrnile v stare tirnice. Minister Bručan je namreč leta 2005 podelil kar 46 koncesij na sekundarni ravni ter dal soglasje k 80 koncesijam na primarni ravni. Poleg tega je 17 že delujočim koncesionarjem povečal program. Letos je trend nadaljeval tako, da je podelil 15 koncesij na sekundarni ravni ter dal soglasje k 111 koncesijam na primarni ravni. Na mizi ga čaka še več kot 80 koncesij na sekundarni ravni, o njih pa naj bi odločal novembra. Seštevek pokaže, da je v zadnjih dveh letih med zasebnike odšlo vsaj 250 zdravnikov, zelo verjetno pa bo ta številka do konca leta narasla na več kot 300. Najbolj problematično je, da v ozadju tega podeljevanja ni videti strategije. Bručan je dal soglasje k vsem koncesijah, ki so jih podelile občine. V nobenem primeru ni zahteval strokovne, finančne ali kadrovske analize. Posledice takšnega ravnanja se že kažejo in niso prijetne.

Primer Slovenska Bistrica

Zdravstveni dom Slovenska Bistrica je še lani veljal za enega najzgledneje urejenih zdravstvenih domov v državi. Leto pozneje je vse drugače. Zaradi množičnega odhoda v zasebno prakso je od nekdanjih 34 zdravnikov in zobozdravnikov v zdravstvenem domu poleg direktorice ostalo le še šest zdravnikov, od tega le dva splošna zdravnika. Pri čemer je ena splošna zdravnica trenutno na porodniškem dopustu, drug splošni zdravnik pa je upokojen in dela pogodbeno, tako da naloge splošnega zdravnika pogosto prevzema kar specialist medicine dela, kar je strokovno vprašljivo. To pa ni edina težava. Preventivno delo je tako rekoč zamrlo, saj se delavnice za boj proti dejavnikom za bolezni srca in ožilja tako rekoč ne izvajajo več. Zdravnica, ki je bila na tem področju zelo dejavna, je namreč ob odhodu med zasebnike sporočila, da se z delom v preventivnih delavnicah ne bo več ukvarjala. Medicinske sestre, zaposlene v zdravstvenem domu, pa preventivnega dela menda ne morejo opravljati, ker so zdravniki, ki so odšli med zasebnike, s seboj odnesli kartoteke. Velike težave so tudi pri nadomeščanju. Poglejmo primer. V ponedeljek, 14. avgusta letos, dan pred velikim šmarnom, je od dvanajstih zasebnih ambulant delala samo ena. Enajst koncesionarjev je bilo na dopustu, dvanajsti pa je bil po razporedu dežurstev odgovoren za nujne primere. To pomeni, da se je moral en zdravnik hkrati ukvarjati z nujnimi primeri in z vsemi drugimi bolniki svojih enajstih kolegov. "Takšna situacija je popolnoma nesprejemljiva. Na dopust bi jih hkrati smela oditi le polovica, ne pa da so breme prevalili na ramena dežurnega zdravnika," pravi direktorica Zdravstvenega doma Slovenska Bistrica dr. Jožefa Lešnik Hren. Zasebniki so po zakonu sicer dolžni zagotavljati nadomeščanje, a nekateri se pravil enostavno ne držijo. Ker direktorji zdravstvenih domov nad njimi nimajo pooblastil, jih k spoštovanju zakona ne morejo prisiliti.

Da bi lažje razumeli, kako je zdravstveni zavod zašel v težave, se moramo vrniti v preteklost. V prvem valu podeljevanja koncesij do leta 1999 je občina Slovenska Bistrica podelila šestnajst koncesij, in sicer šestim zdravnikom, sedmim zobozdravnikom in trem patronažnim sestram. Prejšnji župan Slovenske Bistrice in sedanji minister za lokalno samoupravo dr. Ivan Žagar je leta 2000 s sklepom občinskega sveta nehal podeljevati koncesije, dokler na državni ravni ne bi bila sprejeta ustrezna strategija. Zavedal se je namreč, da bi nadaljnje odhajanje zdravnikov ogrozilo delovanje ali celo obstoj zdravstvenega doma.

Minister Bručan je Slovensko Bistrico prvič obiskal že na začetku mandata. Ob tem obisku je navrgel očitek, da je zdravstveni dom prevelik, ker bodo zdravniki odšli v zasebno prakso. Županjo Ireno Majcen je pozval, naj obnovi podeljevanje koncesij, češ da imajo zdravniki do njih pravico. Županja je ministrov nasvet vzela resno. V enem samem zamahu je podelila osemnajst koncesij, od tega petim zdravnikom, desetim zobozdravnikom in trem patronažnim sestram. Pri tem se ni niti enkrat posvetovala z vodstvom zdravstvenega doma, koncesije pa je podelila brez javnega razpisa. Res je sicer, da veljavna zakonodaja razpisa ne predvideva, zato se razpisi od leta 1992 tako rekoč ne izvajajo. Vendar se na to, odkar smo del EU, ni več mogoče sklicevati. Slovenija se je zavezala spoštovati evropski pravni red, to pa pomeni, da bi morala koncesije podeljevati prek razpisov.

Vrnimo se v Slovensko Bistrico. Zdravniki ob odhodu med zasebnike niso bili pripravljeni odkupiti dragih naprav iz ambulant, čeprav je zdravstveni dom te naprave kupil prav na njihovo željo. Ali povedano drugače: ko so bili zdravniki zaposleni v javnem zavodu, so zagotavljali, da je nakup te opreme nujen. Ko so odšli med zasebnike, pa so na lepem ugotovili, da lahko shajajo tudi brez nje. Da bolniki ne bi bili ogroženi, je dal zdravstveni dom zasebnikom v brezplačno uporabo defibrilatorje. Kadar se okvarijo, nastane težava: kdo je dolžan kriti stroške popravila? Zdravstveni dom trdi, da zasebniki, zasebniki pa avtomatično pričakujejo, da bo stroške prevzel zdravstveni dom.

Primer Novo mesto

Slovenska Bistrica še zdaleč ni osamljen primer. S podobnimi težavami se spoprijema tudi zdravstveni dom v Novem mestu. Njegov direktor dr. Emil Balažić pravi, da je šlo do leta 2004 med koncesionarje 10 odstotkov splošnih zdravnikov in dobrih 46 odstotkov zobozdravnikov. Ko se je občina letos odločila, da brez razpisa podeli še dodatnih trinajst koncesij, si nihče ni mislil, da bodo te dobili zobozdravniki. A zgodilo se je prav to. Kar osem od trinajstih koncesij so dobili zdravniki s področja zobozdravstva. Vodstvu zdravstvenega doma se je z novomeškim županom Boštjanom Kovačičem še pred podpisom koncesijskih pogodb uspelo dogovoriti o nekaterih pogojih, ki naj bi jih izpolnjevali bodoči zasebniki. Na primer, da morajo tisti, ki jim je zdravstveni dom financiral specializacijo, ta denar vrniti, če še niso izpolnili vseh pogodbenih obveznosti. Prav tako so se dogovorili, da morajo bodoči zasebniki k sebi vzeti ves kader, ki jim ga po standardu plačuje ZZZS. Gre predvsem za zobne asistente in medicinske sestre. Praviloma je namreč tako, da zasebniki k sebi vzamejo eno medicinsko sestro, čeprav jim ZZZS plača tudi del osebja, ki še naprej ostane v zdravstvenem domu. Ali povedano drugače: zasebnik dobi tudi del denarja za kader, ki ga mora še naprej plačevati javni zavod. Občina in bodoči zasebniki so se z vsemi temi pogoji strinjali. Še več. Občina je pogoje zapisala v koncesijsko odločbo, ki jo je izdala 21. avgusta letos. Le dober mesec pozneje se je župan premislil in vse dogovore umaknil. "Župana sem obvestil, da bomo zaradi njegovega ravnanja v zdravstvenem domu imeli štirinajst presežnih delavcev, ki jim bomo morali izplačati odpravnine v višini desetih mesečnih plač. Gre za ogromen znesek, kakršnega ta trenutek ni sposoben izplačati noben zdravstveni dom v državi," pravi Balažić. In dodaja: "Občina je šla koncesionarjem na roko tudi tako, da jim je omogočila odkup osnovnih sredstev in drobnega inventarja upoštevajoč amortizacijsko dobo. To pomeni, da lahko zasebnik brezplačno postane lastnik opreme. To je škandal. Oprema je sicer res amortizirana, toda to še ne pomeni, da zanjo na trgu ne bi dobili nič. Župan bi moral upoštevati, da gre za javno lastnino. Če ultrazvok postane last koncesionarja, to zame pomeni privatizacijo." O slabostih zasebništva v študiji Učinki komercializacije zdravstva na kazalce uspešnosti zdravstvenega sistema piše mag. Julijana Mlakar Bizjak, strokovnjakinja za zdravstvo in zavarovalništvo. Mlakarjeva v študiji navaja, da nekateri koncesionarji ne opravljajo storitev, za katere menijo, da so preslabo plačane, pa čeprav pacient te storitve potrebuje. Posledica je slabše zdravje ljudi in kasneje višji stroški zdravljenja hujših obolenj. Tako naj bi se stomatologi pogosto izogibali odstranjevanju zobnega kamna, čeprav je lahko posledica takšnega ravnanja parodontoza. Poleg tega naj bi nekateri zasebniki v želji po večjem zaslužku umetno ustvarjali čakalne vrste. Tako paciente pridobijo v svojo samoplačniško ambulanto, kjer jim brez čakanja ponudijo isto storitev, seveda za precej višje plačilo, storitev pa bolnik plača naravnost iz svojega žepa. "Liberalizacija in komercializacija zdravstva sicer lahko povečata učinkovitost zasebnika na način, ki koristi predvsem njemu samemu, slabo pa vplivata na učinkovitost zdravstvenega sistema. Praksa kaže, da se z manj regulacije in z več komercializacije za večji vložek v zdravstvo dobi manj zdravja, manj solidarnosti in pravičnosti zdravstva, manjšo dostopnost do zdravstvenih storitev ter manj učinkovito zdravstvo," med drugim ugotavlja Mlakarjeva.

Veliko slabosti, ki so danes prisotne pri zasebnikih, pa tudi v javnih zavodih, saj tudi tam nadomeščanje ne poteka idealno, bi bilo mogoče odpraviti z nadzorom. Žal pa je ta pomanjkljiv. Zasebnike nadzorujejo tri institucije: zdravniška zbornica, ki izvaja strokovni nadzor, ZZZS, ki opravlja nadzor poslovanja, in koncendent, ki izvaja upravni nadzor. ZZZS na primer vsako leto opravi nadzor pri desetini zdravnikov v državi, pri čemer se dejansko ukvarja le z odstotkom pacientov nadzorovanega zdravnika. Pri tako majhnem odstotku si prave slike ni mogoče ustvariti. Natančnejši nadzor bi bil mogoč, če bi imel ZZZS več nadzornikov, za to pa ni denarja. Poleg tega ZZZS nima ustreznih mehanizmov za ukrepanje. Če ugotovi, da zdravnik ne izvaja nadomeščanja, o tem lahko obvesti koncendenta, vprašanje pa je, ali se ta na opozorilo odzove. Dovolj zgovoren je podatek, da doslej koncesija ni bila odvzeta še nobenemu zdravniku.