Mi, zdravniki

Veliko zdravnikov je trenutno v zelo stresnem položaju in so ob dogajanju tudi osebno čustveno prizadeti

V Sloveniji je bilo konec leta 2019 v institucionalizirani oskrbi v enem od približno 100 domov za starejše občane okoli 21.000 oseb. Povprečna starost oskrbovancev domov za starejše občane je 86 let. V teh zavodih zdravstveno oskrbo zagotavljajo domski zdravniki, ki so po specializaciji zdravniki družinske medicine.

Vsak domski zdravnik zagotavlja zdravniško oskrbo 304 oskrbovancem. Že ta, glede na strokovne zahteve, ki jih opažamo v praksi, previsok normativ, pa je v večini primerov še dodatno presežen, ker je specialistov družinske medicine premalo. Pomemben del tako imenovanih domskih zdravnikov opravlja delo v domu upokojencev »za zraven«, poleg svoje redne ambulante, ki je namenjena splošni populaciji. To pomeni, da v večini domov zdravnik ni navzoč vsak dan, ampak samo na primer 2–3-krat na teden. Ves vmesni čas se ob poslabšanjih zdravstvenega stanja oskrbovancev domsko osebje obrača na dežurnega oziroma urgentnega zdravnika, ki domskih oskrbovancev ne pozna.

V domovih za starejše občane so nastanjeni starostniki v zelo različnem zdravstvenem stanju. Večina od oskrbovancev ima številne kronične bolezni, marsikdo potrebuje stalen nadzor zaradi demence ali psihiatričnih obolenj. Približno ena tretjina oskrbovancev je nepokretna, povsem odvisna od pomoči negovalnega osebja. Marsikateri oskrbovanec potrebuje kompleksno zdravstveno nego zaradi preprečevanja in oskrbe kroničnih ran, nezmožnosti hranjenja ali kompleksnih terapevtskih režimov.

Iz bolnišnic v domove za starejše pogosto odpuščajo bolnike, ki bi v bistvu sodili na negovalni oddelek bolnišnice. Vendar domovi za starejše občane niso bolnišnice. Ne prostorske ne kadrovske razmere niso takšne, da bi lahko zagotavljale ustrezno oskrbo za težje bolnike. Če ponazorim s primerom: če oskrbovanec zaradi poslabšanja zdravstvenega stanja v popoldanskem in nočnem času potrebuje infuzijo, v domu za starejše občane ni diplomirane medicinske sestre, ki bi mu to po posvetu z zdravnikom lahko tudi aplicirala.

Že veliko let pred epidemijo covid-19 sem kot predsednica sekcije domskih zdravnikov opozarjala na pogosto nevzdržne razmere v socialnovarstvenih zavodih. Če se osredotočim le na delo domskega zdravnika … Obstoječi normativi nam omogočajo le »gašenje požarov«. Vemo pa, da bi morala biti zdravstvena obravnava polimorbidnega starostnika izrazito široko zastavljena.

Ljudje, ki so sprejeti v dom za starejše občane, navadno s seboj prinesejo obširno zdravstveno kartoteko. Domski zdravnik bi za vsakega novosprejetega pacienta potreboval več ur, da bi preštudiral, kaj vse se je s pacientom do sprejema v dom sploh dogajalo. Da bi se pogovoril s svojim novim pacientom. Da bi preveril njegovo trenutno zdravstveno in funkcionalno stanje, njegova pričakovanja, stališča, občutke. Da bi vzpostavil z njim osebni odnos, ki bo temeljil na zaupanju in ohranjanju maksimalne stopnje avtonomije osebe, sprejete v DSO. Novosprejeta oseba pogosto ni sposobna komunikacije. Ali pa si želi podpore svojcev. Torej bi moral imeti domski zdravnik tudi čas za komunikacijo s svojci. Za iskren in umirjen pogovor. Ob sprejemu v novo domsko okolje in tudi ob vsaki pomembni spremembi zdravstvenega stanja. Ampak tega časa preprosto ni.

Zavarovalnica pri plačevanju zdravnikovih storitev ne predvideva časa za to, da se pri hudo bolnem ali opešanem pacientu oblikuje načrt paliativne obravnave. To namreč zahteva več pogovorov s samim pacientom in tudi s svojci. Nujni so tako imenovani družinski sestanki, da do dokončnih odločitev pridemo čim bolj tehtno, z upoštevanjem vseh pomembnih vidikov posameznika. Zato večina oskrbovancev v domovih nima t. i. paliativnega načrta in niti ni seznanjena s tem, da ima možnost in pravico, da izrazi svojo vnaprejšnjo voljo o tem, koliko intenzivno zdravljenje si želi, če se njegovo zdravstveno stanje poslabša. Na tem področju nas tako domske zdravnike kot celotno družbo čaka še ogromno dela. Da bomo spoznali, da je čas za pogovor s pacientom pogosto pomembnejši kot številna zdravila, ki se predpisujejo starostnikom v zadnjem obdobju njihovega življenja.

Prav tako bi bilo pomembno premakniti zavedanje odgovornih, kako pomembno bi k dobrobiti oskrbovancev pripomoglo, če bi domski zdravnik imel čas, da bi tehtno in poglobljeno sodeloval s specialisti drugih strok, ki vstopajo v socialnovarstvene zavode. Da bi domski zdravnik, ki pacientovo zdravstveno stanje pozna najbolj celostno, lahko deloval z roko v roki s specialistom psihiatrom, internistom, fiziatrom, fizioterapevti, delovnimi terapevti … Da bi se glede predpisovanja farmakološke terapije za različne soobstoječe bolezni, ki velikokrat vodi v za zdravje tvegano polifarmacijo, lahko uskladil s kliničnim farmacevtom. Ne samo na podlagi neosebnega izvida, ampak dejanskega sodelovanja in skupnega iskanja najboljših rešitev. Vsi ti strokovnjaki že prihajajo v domove za starejše občane, ampak ker trenutni normativi družinskemu zdravniku ne dopuščajo dovolj časa, njihovo delo in znanje nista optimalno izkoriščeni. Obravnava polimorbidnega pacienta je namreč najboljša takrat, ko se različna znanja povežejo in »sestavijo«, družinski zdravnik pa je tisti strokovnjak, ki zna in zmore s svojo široko perspektivo usklajevati različne vidike in pristope zdravljenja ter jih uglaševati na pacienta in s pacientom.

Želim si, da bi odločevalci (tukaj imam v mislih plačnika in ministrstvo za zdravje) razumeli, da bo za pacienta bolj varno in kakovostno poskrbljeno, za zdravstveni sistem pa ceneje, ko bo imel zdravnik dovolj časa, da bo lahko uporabil vse svoje znanje in znanje sodelavcev, ki je na voljo. Večina odločitev, ki se pri bolniku v domu za starejše občane (pa tudi v drugih okoljih) sprejme iz časovne stiske ali strahu, »da bi se kaj spregledalo« ali »da me ne bodo svojci tožili, ker ni bilo narejeno vse, kar je možno«, navadno vodi v neupoštevanje želja in pričakovanj pacienta ali njegovih svojcev, defenzivno medicino s hipermedikalizacijo in velikokrat preveč agresivnimi posegi, ki ne vodijo v izboljšanje kakovosti pacientovega življenja. Lahko pa ga zaradi težkih diagnostičnih ali terapevtskih postopkov in nepotrebnih napotitev dodatno poslabšajo. Narediti vse, kar je mogoče, da bi se življenje podaljšalo, velikokrat namreč ne pomeni narediti najboljše za pacienta.

V letošnjem letu je epidemija covid-19 še dodatno razkrila šibkosti in potrebe po spremembah zdravstvene oskrbe starostnikov, še posebej tistih, ki živijo v socialnovarstvenih ustanovah. Domski zdravniki, ki iz prve roke poznamo razmere v domovih za starejše občane, smo že ob prvih informacijah o novi bolezni, ki ima pri starejših pričakovano težji potek, postali zaskrbljeni. Hitro smo razumeli, da v domovih ni dovolj osebja za oskrbo večjega števila težje prizadetih pacientov, da domovi nimajo ustreznih prostorov za izolacijo, da ni ne zaščitne opreme ne znanja o njeni ustrezni uporabi, da v domovih ni ustreznih razmer za diagnostiko ( jemanje brisov, druga laboratorijska diagnostika) in zdravljenje (na primer kisika za pomoč pacientom s pljučnico). Razumeli smo tudi, da potrebujemo konsenz na ravni države, kako bomo znotraj DSO-jev ravnali, kaj bomo pri ustaljenih postopkih spremenili in kako se bomo organizirali. DSO namreč ni ne domače okolje ne bolnišnica. Je čisto specifično okolje, sploh ko govorimo o nevarnosti širjenja neke nalezljive bolezni.

Zato sem se kot predsednica sekcije domskih zdravnikov že v začetku marca odzvala na novo nastalo situacijo in skupaj s kolegi pripravila priporočila o organizaciji zdravstvene službe v DSO-jih. Šestnajstega marca letos jih je potrdil tudi razširjeni strokovni kolegij za družinsko medicino, ki je najvišji posvetovalni organ ministrstva za zdravje za to področje. Že takrat smo predlagali redno testiranje asimptomatskega zdravstvenega in negovalnega osebja na prisotnost novega koronavirusa enkrat na teden, da bi preprečili vdore okužb v DSO-je. Takrat naš predlog žal ni bil sprejet, se pa redno testiranje začenja izvajati sedaj. Ta ukrep in možnost širokega testiranja domskih oskrbovancev, za kar smo se v sekciji domskih zdravnikov tudi borili, se mi zdita bistvena za zgodnje odkrivanje in zamejevanje okužbe v DSO-jih.

Kot kandidatka za predsednico zdravniške zbornice menim, da bi ta morala biti intenzivneje vključena v iskanje dobrih rešitev znotraj epidemije. Konec koncev smo v zbornici zbrani zdravniki z najrazličnejših področij zdravstvenega sistema. To daje naši organizaciji širino pogledov, predvsem pa zelo dobro poznavanje izzivov in pasti, s katerimi se srečujemo v praksi in ki jih lahko poznamo le, če smo vpeti v nekatere delovne procese.

Že marca smo predlagali redno testiranje asimptomatskega zdravstvenega in negovalnega osebja na prisotnost novega koronavirusa enkrat na teden.

Za zamejevanje epidemije ni dovolj, da poznamo delovanje virusa in načine zdravljenja zapletov pri virusni pljučnici. Poznati moramo tudi konkretne razmere, v katerih so bolniki. Vedeti moramo na primer, ali imajo domovi za upokojence dovolj negovalnega osebja in ustrezne prostore, preden izdamo navodilo, da je treba ustvariti tri cone znotraj zavoda. Vedeti moramo, kako se v praksi odzovejo ljudje, ko bi morali iti v karanteno. Poznati moramo dosegljivost osebnih zdravnikov, preden jim odredimo dodatne administrativne naloge. Poznati moramo možnosti in omejitve paliativne oskrbe v domu. Časovne normative. Možnosti komunikacije s svojci. Tehnično opremo domov. Papir seveda prenese marsikaj, ampak le v praksi se pokaže, kaj drži vodo in kaj ne.

Domski zdravniki so že med prvim valom, ko je bilo vdorov v domove razmeroma malo, doživljali velike osebne stiske in dileme. Po eni strani smo bili soočeni z novo, doslej neznano nalezljivo boleznijo, o kateri smo imeli minimalno znanja in nič osebnih izkušenj. Ob podatkih, ki so kazali, kako težko ta bolezen poteka pri starostnikih, kako hitro se virus širi in kako velika je umrljivost v starejši populaciji, so čutili veliko težo odgovornosti in željo, da bi oskrbovance zaščitili pred okužbo. Tudi ob jasnem zavedanju, da ne v domovih ne v bolnišnicah ni bilo dovolj prostora in osebja za veliko število hudo obolelih, da ne domovi ne zdravstvene ustanove niso imeli zalog zaščitne opreme, in ob zelo realnem strahu pred popolnim kolapsom zdravstvenega sistema ob potencialno velikem številu obolelega zdravstvenega in negovalnega osebja. Edini način, da preprečimo katastrofo, sta bili takrat zaprtje domov za obiske in zmanjšanje stikov osebja in oskrbovancev na minimum.

V prvem valu so se ob postopnem pridobivanju ustrezne zaščitne opreme in izkušenj iz domov, ki so se spopadli z okužbo, nato oblikovali protokoli preprečevanja, diagnosticiranja in zdravljenja, ki še vedno niso dokončni in se ob novih spoznanjih in spremembah organizacije zdravstvenega sistema stalno prilagajajo. Domski zdravniki smo se morali in se še vedno moramo marsikaterega izziva lotiti čisto samostojno, vsak v »svojem« domu, z možnostmi, sredstvi in kadrom, ki je tam na voljo. Veliko je odvisno od same organiziranosti posameznega DSO-ja, na katero zdravniki nimamo neposrednega vpliva, ob tem, da nosimo odgovornost za obravnavo vsakega obolelega. Zavedati se je treba, da so obremenitve domskih zdravnikov v teh razmerah zares velike. En sam domski zdravnik ima lahko hkrati v obravnavi več kot sto pacientov s covid-19 in vse ostale domske oskrbovance z drugimi boleznimi. V sodelovanju z domskim osebjem zdravstvene nege mora dnevno spremljati njihovo stanje, jih ustrezno zdraviti in/ali zagotavljati paliativno oskrbo, jih v primeru poslabšanja stanja predstaviti bolnišničnemu specialistu in napotiti v bolnišnico. Ob tem naj poudarim, da vsi bolniki, za katere domski zdravnik oceni, da potrebujejo obravnavo na sekundarni ravni, to tudi dobijo. Ob vsem tem mora domski zdravnik še redno komunicirati s svojci, ki trenutno nimajo neomejenega dostopa do obolelih, kar pomeni, da potrebujejo še bolj izčrpne informacije o stanju svojega bližnjega. Če temu dodamo še težke klinične slike, ki so jim zdravniki priča, in veliko umrljivost bolnih oskrbovancev, ki jih zdravniki osebno poznajo, saj imajo z večino od njih vzpostavljen osebni odnos, ni težko razumeti, da je veliko zdravnikov trenutno v zelo stresnem položaju in so ob dogajanju tudi osebno čustveno prizadeti.

Sama čutim, da bi domski zdravniki potrebovali več podpore, hitrejše odzivanje ministrstva za zdravje na strokovna in sistemska vprašanja, vsaj okvirne smernice zdravljenja covid-19 v domskem okolju, ki je specifično, večjo vključenost epidemiološke stroke, pa tudi psihološko in pravno podporo in zaščito. Marsikatera realna stiska in nemoč svojcev, ki so ali bodo prizadeti zaradi bolezni ali smrti svojih bližnjih, se bosta namreč kanalizirali v jezo, pod drobnogled pa bo vzeto le delo tistih zdravstvenih delavcev, ki trenutno v domovih ponekod v dobesedno kaotičnih razmerah pregorevajo in se razdajajo prek svojih moči. Tudi domskih zdravnikov, pa čeprav so samo ljudje.