Dnevnik nekega dežurstva

Kako je videti delo zdravnikov po slovenskih bolnišnicah? Koliko bolnikov obravnava zdravnik na kritičnih oddelkih v 24 urah? Dnevnik 24-urnega običajnega sobotnega dežurstva nevrologinje na Nevrološki kliniki v Ljubljani.

Sobota je. Tokrat ne ponovim napake izpred nekaj dni, ko sem bila zjutraj tako pozna, da pred odhodom v službo nisem nič jedla, niti kave nisem popila. Že ob osmih se je v službi urgentne nevrologije v nekaj minutah zvrstilo pet bolnikov, od tega dva kandidata za trombolizo. Zato tokrat vstanem ob sedmih in jutranjo kavo popijem doma, vseeno pa zamudim nekaj minut. A dr. G., ki je kot po navadi dobre volje, mi nekajminutne zamude ne zameri.

Na oddelku za bolezni živčevja v prvem nadstropju mi preda dežurstvo, kot temu rečemo. Dva bolnika, gospod T. in gospa H., sta pozitivna za covid, zato sta bila premeščena v rdečo cono, ki je tudi sicer polno zasedena. Ker so bili bolniki v enoti intenzivne nege, kjer sta zagotovljena stalna sestrski nadzor in nega, zaradi njiju v stiku s covidom, je ta enota samodejno postala siva cona, kamor ne smemo nikogar sprejemati. V njej je tudi gospa Č. s karcinomom pljuč in metastazami v možganih. Pri gospe sumijo na peritonitis (vnetje trebušne stene) in grozi ji akutni abdomen. CT trebuha je pokazal zrak v trebušni votlini, to pa kaže na mogočo perforacijo črevesja. Ponoči so jo abdominalni kirurgi že skoraj laparoskopsko operirali, a so se nazadnje zaradi klinične neprizadetosti in odsotnosti bolečin odločili, da se poseg lahko odloži na danes.

Gospod T. in gospa H. sta razmeroma stabilna. Sicer bi potrebovala stalen nadzor, a ker tega ne moremo zagotavljati, saj na oddelku ni dovolj sester, premestitev v bolj nadzorovano enoto pa ni mogoča zaradi pomanjkanja prostora, se zadovoljimo z obhodi in merjenjem vitalnih funkcij na štiri ure.

Ponoči sta bili sprejeti gospa G. zaradi poslabšanja Parkinsonove bolezni in gospa N. z novo odkritim tumorjem v levi možganski polobli, ki povzroča motnjo govora. Pri njiju moram preveriti krvne izvide. Sprejet je bil tudi gospod R. iz Psihiatrične bolnišnice Polje zaradi stanja po dveh epileptičnih napadih, ki sta bila verjetno simptomatska zaradi stare strelne poškodbe glave ob poskusu samomora. Ker se po epileptičnih napadih prejšnji večer ni dobro ovedel, je začasno ostal pri nas.

Nato moram vsem bolnikom, ki imajo sladkorno bolezen, in teh na oddelku ni malo, določiti odmerke inzulina.

Najprej torej na oddelek A. Tam mi sestre povedo, da je na novo sprejeti gospod R. precej nemiren, morda tudi begosumen. Ker se je po napadih že ovedel, se odločim, da ga pošljemo nazaj v Psihiatrično bolnišnico Polje z novo uvedeno protiepileptično terapijo. Natipkam odpustnico. Do oddelka B in enote intenzivne nege mi ne uspe priti – sporočijo mi, da bomo v urgentni nevrološki ambulanti v obravnavo dobili kandidata za trombolizo, ki naj bi prispel čez pet minut. Kandidati za trombolizo so bolniki, pri katerih reševalci posumijo na možgansko kap, dogodek pa se je zgodil znotraj nekaj ur. To pomeni, da v tistem trenutku še vedno obstaja možnost zdravljenja z zdravilom, ki raztopi strdek, ali pa z endovaskularnim posegom.

Gospod O. se je sicer zbudil ob pol osmih zjutraj, dve uri kasneje ga pregledujem. Spremlja ga žena, ki pravi, da je bil dan prej brez težav, od zjutraj pa težje govori in je oslabel po levi strani. Za trombolizo smo verjetno prepozni, ker je čas nastanka težav neznan – tromboliza se praviloma izvaja znotraj štirih ur in pol –, lahko pa bi prišla v poštev mehanska rekanalizacija, saj so ob pregledu v klinični sliki prisotni zanemarjanje leve polovice telesa za vidne in tipne dražljaje, blaga levostranska hemipareza s povešenim ustnim kotom in omejeno gibanje zrkel v levo, kar govori o mogoči disfunkciji celotne desne možganske poloble. To pomeni, da je najbrž nastala zapora večje arterije, najverjetneje desne srednje možganske arterije. Če je strdek dovolj blizu in dosegljiv, ga interventni nevroradiolog lahko mehansko odstrani.

Multimodalno CT-slikanje glave – računalniška tomografija glave, CT-angiografija in CT-perfuzija – sum potrdi. Interventni nevroradiolog skliče operacijsko ekipo, ki je doma v pripravljenosti, in gospod je na operacijski mizi že čez manj kot uro. Hči in žena sta zaskrbljeni, a ju deloma pomirim, da je večja verjetnost za ugoden izid. Obvestim dežurno zdravnico dr. R., ki je dežurna z mano in odgovorna za oddelke za vaskularno nevrologijo, saj bo gospod sprejet k njej v enoto za možgansko kap.

Nadaljujem preglede. Ob enajstih me kliče abdominalni kirurg dr. H., da prihaja pogledat gospo Č. v enoto intenzivne nege. Povem, da pridem gor takoj, ko končam z gospodom L., ki prav tako prihaja s klinično sliko prizadetosti desne možganske poloble, predvsem desnega temenskega režnja, saj močno izstopa zanemarjanje leve polovice telesa in leve strani vidnega polja. Žena pravi, da se že dva dni vede nenavadno, kot da slabo vidi po levi strani, in hodi tako, da ga nese v levo. K nam so ga reševalci pripeljali, ker je vozil po levi strani ceste, nato pa se je z ženo, ki je bila sovoznica, zaletel v steber. Poškodb na srečo nista pretrpela. Žena ga je ves čas opozarjala, da ne vozi pravilno, nato pa je v izogib temu, da bi zapeljal s ceste, potegnila ročno zavoro. Najbolj se je čudila, da ji je vseskozi zatrjeval, da mu nič ni. Ko bi gospa le vedela, da je naravnost šolsko opisala neglekt in anozognozijo – to je motnja, pri kateri se bolnik ne zaveda svoje bolezni in je tipična za prizadetost desnega temenskega režnja. Neglekt oziroma zanemarjanje pa pomeni, da se vidnih ali tipnih dražljajev ali celo delov telesa, po navadi po eni polovici telesa, ne zavedamo.

Pri gospodu L. žal CT-slikanje ni tako ugodno kot pri gospodu O. Vidna sta že kronična zapora desne karotidne arterije in podaljšani pretok prek celotne desne poloble. S posegom tega ni mogoče rešiti. Dr. R. ga sprejme na opazovanje, hidracijo in načrt rehabilitacije.

Dr. H. pregleda gospo Č. Pravi, da (za zdaj) ni znakov za akutni abdomen, verjetno pa je že prisotno draženje peritoneja (vnetje trebušne stene). Predlaga ji poseg, a ga gospa vztrajno zavrača, kljub mogočim posledicam, med katerimi je tudi smrtni izid. Pravi, da ima tako ali tako hudo bolezen s slabo prognozo, zakaj bi se mučila in izpostavljala invazivnemu posegu. Z dr. H. se dogovoriva, da ji ponovno preverimo kri, in če bodo vnetni parametri zelo zrasli, še jaz poskusim s prepričevanjem, naj se vseeno odloči za poseg. Akutni abdomen vendarle pomeni zelo resno stanje s hudo trebušno bolečino, bruhanjem, in kot rečeno, zaradi neukrepanja lahko sledi tudi smrtni izid.

Končno izpolnim še manjkajoče jutranje sladkorne liste na oddelku B in v enoti intenzivne nege.

Nato nadaljujem preglede v urgentni ambulanti. Najprej gospa, ki ima tako imenovani glavobol thunderclap po spolnem odnosu, gre za nenaden izjemno močan in težko obvladljiv glavobol, nato nevrologom že znana mlajša bolnica z rezistentno epilepsijo in stanjem po ponovnem napadu, mlajši fant, ki ima vrtoglavice, odkar je prebolel covid, vendar je ob zadnji vrtoglavici imel še amnezijo, in tu je še bolnica z migreno, ki ima že tri tedne trajajoč glavobol, zaradi katerega se zbuja iz spanja. Do enih popoldne mi ne uspe pregledati vseh bolnikov, zato jih nekaj prepustim dr. R., ki prav ob tej uri prevzema preglede v urgentni nevrološki ambulanti, po pravilih pa se ob osmih zvečer spet zamenjava do jutra, saj sem danes jaz sprejemna zdravnica. A še pred koncem izmene v urgentni ambulanti mi sestra z oddelka sporoči, da imamo še dva bolnika, pozitivna za covid. Gospod M. na oddelku A s spastično monoparezo in že omenjena gospa Č. v enoti intenzivne nege. Rdeča cona je polna do zadnjega kotička, a gospa Č. mora biti pod nadzorom. Pokličem infektologe, ali imajo kaj prostora. Žal je edina enota z nadzorom intenzivna enota, kjer so načeloma intubirani bolniki, in tja je vsekakor ne morejo sprejeti, saj bi zasedala posteljo drugim, ki intenzivno zdravljenje res potrebujejo.

Po daljšem razglabljanju z oddelčnim tehnikom, dr. R. in sestrami v službi urgentne nevrologije se odločim, da gospo Č. premestim v sobo 5 h gospodu M., ki je zdaj v sobi sam, s sestrami pa se dogovorimo, da bodo opravljale redne obhode. Gospe in gospodu razložim, da bosta zaradi izrednih razmer v spolno mešani sobi. Med njiju namestimo zavesico.

Posvetujem se še z infektologinjo glede zdravljenja covida. Gospod M. lahko prejme novo zdravilo Paxlovid, ki naj bi v splošnem zelo zmanjšalo možnost hujšega poteka. Treba je le preveriti kompatibilnost z drugimi zdravili, ki jih prejema, in ukiniti tista, ki ne gredo skupaj.

Gospa Č. ima kontraindikacije za Paxlovid, zato naročimo Remdesivir.

Gospa H., ki je v rdeči coni od včeraj, ima zelo zvišan tlak, sistolnega več kot 200 mmHg, poleg tega ima še pekoč občutek v mehurju. Prejme antihipertenzivno terapijo. Pregledam izvide urina, odvzetega po menjavi katetra, in se odločim za uvedbo antibiotika. Kasneje ji kateter sestra še enkrat zamenja in bolečine popustijo, vitalni znaki se stabilizirajo. Gospa S. na oddelku B s psihogenimi težavami toži o glavobolu in želi analgetično terapijo v infuziji. Predpišem paracetamol v infuziji. Gospe E., ki ne more požirati, vstavimo nazogastrično sondo. S stetoskopom poslušam nad želodcem, medtem ko ji sestra brizgne v sondo zrak. Plop. Cevka ni v pljučih, temveč v želodcu, kjer mora biti.

Skočim nazaj v službo urgentne nevrologije, da končam urgentne preglede. Postkoitalni glavobol popusti po prejeti terapiji. CT glave je bil normalen. Glavobol, ki gospo zbuja ponoči in traja tri tedne, popusti po prejeti terapiji in opravljenem CT glave, ki je prav tako normalen. Fant s prehodno amnezijo bo opravil ambulantni EEG, bolnico z rezistentno epilepsijo in vsakodnevnimi epileptičnimi napadi pa bodo prišli iskat starši, takoj ko bo za njimi praznovanje na Primorskem.

Gospe E. vstavimo nazogastrično sondo. S stetoskopom poslušam nad želodcem, medtem ko ji sestra brizgne v sondo zrak. Plop. Cevka ni v pljučih, temveč v želodcu, kjer mora biti.

Sestre v službi urgentne nevrologije pogrejejo kosilo. Ura je tri in do tega trenutka nisem popila še niti kozarca vode, ne jedla. Pokliče me sestra z oddelka, ker je gospa V. s sindromom parkinsonizma plus na oddelku B menda zakuhala, obenem pa so ravno prispeli izvidi gospe Č., zato skočim gor, da to uredim še pred kosilom.

Gospa V. je zakuhala do 39,6 stopinje. Pregledam jo in poslušam. Malo kašlja, urin je videti bister, ne smrdi. Naročim odvzem krvi, urina in hitri bris za covid; ta je pozitiven. Tako pridobimo še tretjo bolnico ta dan, pozitivno za covid. Njena soseda, ga. E., potrebuje sivo cono, ker je bila z njo v stiku, zato jo premestimo v enoto intenzivne nege, ki je že dan prej postala siva cona, gospa V. pa mora zdaj v novoustanovljeno rdečo cono, ki je v sobi 5 na oddelku A in jo že zasedata gospa Č. in gospod M. Kontraindikacij za Paxlovid ni.

Gospa Č. ima izrazito zvišane vnetne parametre. CRP je 350, prokalcitonin več kot 5. Oblečem se v zaščitno opremo, medtem pa se pripravljam na pogovor, da bi jo vendarle prepričala, naj privoli v poseg. Zavrne ga. Prosim jo, naj podpiše obrazec, v katerem navede, da operaciji nasprotuje. K sreči je brez bolečin ali drugih težav in tako ostane do naslednjega dne. Po posvetu z infektologom intenziviram antibiotično terapijo.

Ob štirih pojem kosilo. Nato do pol sedmih zvečer urejam temperaturne liste na oddelku, izpolnim sladkorne liste, pregledam še enkrat vse izvide, ki so bili naročeni, saj zaradi neprekinjene akcije od prihoda na dežurstvo nisem prepričana, da sem vse natančno pregledala.

Nato me iz urgentne ambulante pokliče dr. R, češ da ima dva bolnika, ki bi morala biti zelo verjetno sprejeta na naš oddelek (oddelek za bolezni živčevja), in me prosi, ali ju lahko pridem pogledat. Prvi je gospod, napoten z infekcijske klinike, z napredovalo multiplo sklerozo in uroinfektom, pri čemer je tako oslabel, da ne more skrbeti sam zase. Ker sicer živi sam in pomočnice prihajajo le enkrat na dan, ga za konec tedna sprejmem, da je deležen ustrezne nege. Druga bolnica je gospa A., ki je napotena k nam s sumom na Guillain-Barrejev sindrom. Gre za vnetje perifernih živcev, ki ga povzroči pretiran telesni imunski odziv, po navadi nekaj tednov po preboleli okužbi. Klinična slika je res sumljiva. Od jutra slabo čuti prste na rokah in nogah, pojavila se je tudi šibkost v nogah, zaradi česar vedno težje hodi. Preboleva uroinfekt, pred 14 dnevi pa je prebolela covid. Postcovidni Guillain-Barre? To je sicer redko. Dr. R. opravi še lumbalno punkcijo, ta bi lahko govorila v prid okužbi. Proteini niso kaj dosti zvišani. Zvišani so nevtrofilci. Bakterijski poliradikulitis?

Gospa potrebuje nadzor, saj se stanje lahko hitro slabša in se lahko pojavi celo disfunkcija živcev, ki omogočajo dihanje. K sreči je ravno prebolela covid, zato jo lahko sprejmem v enoto intenzivne nege.

Na oddelku se stanje in premeščanje iz cone v cono umiri.

V službi urgentne nevrologije se zaporedoma zvrstijo trije glavoboli ob hipertenziji. Gospa B. je bila pregledana v zdravstvenem domu zaradi zvišanega tlaka, višjega od 200/100 mmHg. Dali so ji terapijo za znižanje tlaka. Po vpihu Nitrolinguala se je pojavil utripajoč glavobol v čelu, ki je vztrajal okoli 15 minut, nato pa popustil. Naslednja je mlajša gospa s stanjem po operaciji, kemoterapiji in obsevanju zaradi karcinoma dojke. Prav tako opaža, da se ji ob zvišanem krvnem tlaku pojavita pritisk in bolečina v glavi. Ko se tlak zniža, glavobol popusti. Tlak ima zvišan od uvedbe novega zdravila, ki je lahko »krivec« za to. Znižamo ji tlak. Glavobol popusti. Dobro. Ker je bolnica z znanim karcinomom, prejme napotnico za slikanje glave, čeprav me ne skrbi, da bi pokazal kaj posebnega. Bolj iz previdnosti. Tretja je bolnica, ki jo je zbudil čuden občutek v glavi, pri čemer je slišala, da se ji ves čas ponavljajo iste številke. »Kako ponavljajo?« »Slišim jih v glavi.« To so halucinacije, bolj psihiatrični simptom kot nevrološki. Izmerila si je tudi zvišan tlak in opazila, da težje govori. Ker je njen govor res nekoliko nenavaden, se odločim še za CT glave in CT-perfuzijo. Vse je normalno. Po antihipertenzivni terapiji se tlak zniža, počutje se izboljša. V laboratorijskih izvidih krvi ni posebnosti. Gre domov.

Naslednje jutro se je gospa vrnila z možem, tudi on je imel nekaj nenavadnih simptomov. Povedala sta, da sta jedla gobe, ki sta jih nabrala sama. Dežurna nevrologinja, ki me je naslednji dan zamenjala pri pregledu gospoda, prav tako ni našla posebnosti. Svetovala je, da gobe shranita in odneseta k izbranemu zdravniku. Dva dni kasneje me je klicala zdravnica, toksikologinja. Povedala je, da sta gospa in gospod pojedla panterjevo mušnico že dan pred pregledom pri meni, goba ni smrtonosna, a lahko povzroča amnezijo in halucinacije. Stanje se je do obiskov urgentne ambulante precej izboljšalo, vendar se nista mogla spomniti, kaj sta počela vmes, v stanovanju pa naj bi bilo vse razmetano.

Ob pol polnoči reševalci pripeljejo 90-letnega gospoda, ki naj bi bil doma padel in za tem poklical hčerko, da je prihitela k njemu. Našla ga je ležečega na tleh. Pomagala mu je vstati. Stanje se je hitro slabšalo do motnje zavesti. Urgentna zdravnica se za intubacijo na terenu ob polimorbidnem stanju in visoki starosti po pogovoru s hčerko ni odločila. Pripeljan je bil s trahealno kanilo, da mu jezik ni zapiral dihalne poti. Desna zenica je bila široka in neodzivna. Na bolečino se je odzival z ekstenzijskimi gibi. »Če je padel in se udaril v glavo, zakaj ste ga pripeljali k nam in ne na travmo?« vprašam urgentno zdravnico ob predaji bolnika. »Lahko, da je imel najprej možgansko kap in je nato zaradi tega padel.« To je sicer res. Vitalno je stabilen, gremo hitro na CT. Viden je velik subduralni hematom, ki je nastal zaradi padca in udarca v glavo. Gospod prejema antikoagulantno terapijo, zaradi katere se krvavitev še težje ustavi, in ima hudo srčno popuščanje. Pred dvema mesecema mu je umrla žena, od takrat je odklonilen do kakršnegakoli zdravljenja. Po opravljenem CT se tudi druga zenica razširi. Stanje je nepopravljivo. Pokličem svojce in jim pojasnim žalostni položaj. Dogovorimo se, da ga prideta obe hčerki pogledat še to noč. Glede na obseg krvavitve se življenje lahko izteče v nekaj urah. Skličem konzilij z dr. R. in dr. U., ki je dežurna v intenzivni enoti. Izpolnimo in podpišemo list o paliativni oskrbi. Dr. R. mi reče: »Ni to v resnici boljše?« »Kako to misliš?« »Ja to, da tako umreš.« Verjetno ima prav, si mislim. Verjetno je res lažje umreti tako, kot da bi umiral počasi, na obroke.

Pregledam bolnico z občasnimi parestezijami po levem stegnu in desni podlakti, ki se pojavljajo en teden. Ob pregledu jih nima. Nič posebnega v statusu. Razložim, da lahko človek že ob prizadetosti enega vlakna od deset tisoč, ki oživčujejo majhen predel kože, čuti mravljinčenje. Težave so za zdaj nespecifične. To jo pomiri, gre domov.

Pregledujem bolnika z epilepsijo, ki ima epileptične in hkrati neepileptične napade. Ne upa si zaspati, ker skoraj vedno sledi napad, sploh zadnjih pet dni.

Ura je petnajst minut do dveh ponoči. Grem v svojo sobo. Se umijem, uležem v posteljo, ugasnem luč. Ob dveh zazvoni telefon. Kličejo iz urgentne ambulante. »Epileptični napad.« Pregledujem bolnika z epilepsijo, ki ima epileptične in hkrati neepileptične napade. Ne upa si zaspati, ker skoraj vedno sledi napad, sploh zadnjih pet dni. Spremlja ga partnerka, ki pravi, da mu je ravno tega dne zmanjkalo zdravil, benzodiazepinov, ki jih vzame zvečer za spanje in preprečujejo napade. In povzročajo odvisnost. Na telefonu mi pokaže posnetek napada, ki deluje psihogen. Podoben napad doživi tudi pri nas v ambulanti. Po napadu kaže na žilo in prosi za zdravilo. Partnerka pove, da včasih vzame tudi po tri tablete hkrati. Pogovorimo se o tem, da gospod tega zdravila ne sme jemati tako pogosto. Svetujem kontrolni pregled pri lečečem nevrologu in ga odpustim domov.

Petnajst minut do tretje ure zjutraj se spet uležem. Ob treh spet telefon. »Je kaj nujnega?« »Gospa ne more hoditi že več mesecev.« Zakaj je torej prišla ob treh ponoči, če ima težave že več mesecev? Grem v ambulanto.

Čaka me 70-letna gospa. Težave so se začele pred enim letom. Postopoma se slabša hoja. Sedaj je tako hudo, da se po stanovanju premika ob pomoči stolov. Še kaj drugega? Noge tudi zatekajo in bolijo. Ob pregledu najdem živahne reflekse z izjemo Ahilovih, ti so šibkejši. Subakutna kombinirana degeneracija zaradi pomanjkanja vitamina B12? Vrat je ne boli. Golenske mišice so usahle. Prisotne so zmerne otekline na nogah. »Imate srčno popuščanje?« »Ja, jemljem tudi Edemid.« Dobro. Postavimo jo na noge. Na vsaki strani jo podpira po en tehnik. Gospa ni zmožna narediti koraka. Doma ima hudo bolnega sina, ki ji ne more pomagati. Prav. Težko je reči, kaj je vzrok, potrebna je nadaljnja obravnava. Glede na to, da je nepokretna, jo sprejmemo na oddelek. Prostora na njem tako rekoč ni več, pred nami je še cela nedelja.

V posteljo se uležem ob štirih in takoj zaspim. Telefon zazvoni čez eno uro. Ne zbistrim se takoj, potrebujem čas, da dojamem, kaj mi govorijo. V ambulanti je dekle, ki je imelo epileptični napad, bila je v klubu, prej pa pojedla ekstazi. Sedaj naj bi bila popolnoma v redu, torej stanje ni urgentno. Po telefonu se s sestro dogovorim, da jo poležejo na ležeči voziček in ji vzamejo kri. Če bodo kakšne težave, me bodo poklicali.

Vstanem ob pol sedmih. Stuširam se in grem v ambulanto. Dekle je v redu. Izvidi so v redu. Prejme še eno infuzijo tekočin. V spremstvu prijateljev gre domov. Ker navede, da jo je pred napadom motila svetloba, prejme še napotnico za EEG. Lahko gre za eno izmed genetsko generaliziranih epilepsij s fotosenzitivnimi napadi, ki se pogosto razkrijejo v teh letih, po navadi pa jih sprožijo neprespana noč, alkohol in podobno.

Ob osmih pride nedeljska dežurajoča, dr. K. Predaja je dolga. Med njo kličejo iz službe urgentne nevrologije. Prihaja nov kandidat za trombolizo.

S kolesom se odpeljem domov. 

* Začetnice priimkov bolnikov so zaradi varovanja podatkov spremenjene.