Komentar / Zakaj prepogosto umiramo za rakom?

Rak je ena najpogostejših bolezni sodobnega človeka in eden glavnih javnozdravstvenih problemov v svetu in pri nas (če ne glavni). Leta 2020 je po svetu za rakom zbolelo 19,3 milijona ljudi, približno deset milijonov pa jih je umrlo. V Sloveniji za rakom vsako leto zboli že več kot 16 tisoč ljudi. Po napovedih mednarodne podatkovne zbirke GLOBOCAN, ki temelji na podatkih in predvidevanjih Mednarodne agencije za raka, bo leta 2040 na svetu za rakom zbolelo že okoli 28,4 milijona ljudi. V Sloveniji bo predvidoma za rakom zbolel vsak drugi moški in vsaka tretja ženska, rojena v tem desetletju.

Kljub naraščanju rakavih obolenj pa se je umrljivost za rakom začela v razvitem svetu zmanjševati že ob koncu prejšnjega stoletja. Eden glavnih razlogov za zmanjšanje umrljivosti, navkljub večji incidenci raka, so bila številna nova spoznanja, pridobljena z raziskavami, ki so se sproti prenašala v vsakodnevno oskrbo bolnikov. Pomemben dejavnik tega napredka je bil tako imenovani program Moonshot, ki je od leta 1972 namenil ogromna finančna sredstva in človeške vire raziskovanju nastanka raka in iskanju novih načinov zdravljenja. Program so financirale ZDA, prek mednarodnega sodelovanja pa so bile vključene tudi institucije zunaj ZDA. Tako se je umrljivost za rakom v tej državi po podatkih tamkajšnje agencije za spremljanje raka SEER od leta 1991 do 2023 zmanjšala za kar 33 odstotkov, to pomeni približno enoodstotno zmanjšanje umrljivosti na leto. Petletno preživetje obolelih z rakom v letih 2016– 2018 pa je bilo v ZDA kar 68 odstotkov.

Kazalci za Evropo kot celoto niso tako dobri. Nekatere države severne in zahodne Evrope dosegajo primerljive ali še boljše rezultate, srednje- in vzhodnoevropske države pa zaostajajo. V Sloveniji se je umrljivost za rakom v letih 1997–2016 zmanjšala za približno deset odstotkov oziroma za okoli pol odstotka na leto, petletno preživetje obolelih z rakom v obdobju 2012–2016 pa je po podatkih slovenskega registra raka 58-odstotno. Skupno petletno preživetje obolelih z rakom v Evropi je še vedno samo približno 60-odstotno. Zato je Evropska organizacija za raka skupaj z Evropsko unijo sprožila pobudo 70:35, katere namen je do leta 2035 v Evropi kot celoti doseči 70-odstotno preživetje obolelih z rakom.

Raziskave raka in nova spoznanja na vseh področjih od nastanka raka, preprečevanja, zgodnjega odkrivanja do zdravljenja, rehabilitacije in paliativne oskrbe so temelj napredka v onkologiji in dokazano vodijo v boljšo oskrbo in preživetje obolelih z rakom. Obstajajo podatki, da je preživetje bolnikov z rakom, zdravljenih v centrih, ki izvajajo klinične raziskave, boljše od preživetja bolnikov, ki se zdravijo v centrih, kjer ne izvajajo kliničnih raziskav in nimajo za to posebej usposobljenega osebja in ustrezno organiziranih oddelkov. Glavni razlog za boljše preživetje ni toliko vključitev posameznih bolnikov v raziskave kot to, da je celotna raven oskrbe bolnikov z rakom v takih centrih boljša. Timi v njih imajo več znanja in boljše sposobnosti za hiter prenos novih spoznanj v vsakodnevno oskrbo bolnikov. Bolniki v teh centrih imajo boljši dostop do novih načinov oskrbe, ne samo do zdravil.

V Sloveniji bo predvidoma za rakom zbolel vsak drugi moški in vsaka tretja ženska, rojena v tem desetletju.

V onkologiji so pomembne zlasti translacijske in klinične raziskave, ki poskrbijo za hiter prenos novih spoznanj od laboratorija do bolnika. Bolnikom te raziskave zagotavljajo dostop do novih načinov diagnostike in zdravljenja, še preden ti prestanejo vse faze kliničnega preizkušanja ter registracijo in postanejo dostopni pri rutinskem zdravljenju. Številni rakavi bolniki nimajo časa čakati na dolge postopke registracije novih postopkov in zdravil. Pogosto se spomnim besed enega od pionirjev sodobne onkologije, profesorja Lawrencea Einhorna, ki nas je učil, kako pomembne so v onkologiji raziskave. Z zanosom je vedno znova pripovedoval, kako je imel, ko je bil mlad onkolog, na Univerzi v Indiani možnost sodelovati pri raziskovanju novega zdravila platinola. Mladim fantom z napredovalim rakom mod, ki je bil do takrat neozdravljiva bolezen, je ponudil zdravljenje s citostatikom platinolom v okviru kliničnega preizkušanja. Večina jih je zaradi novega zdravila ozdravela, odrasli so v dejavne člane družbe, postali očetje in tudi dedki. Platinol pa je postal standardno zdravilo za raka mod, ki se še danes uporablja povsod po svetu in omogoči ozdravitev na stotine obolelih.

Z namenom izboljšati položaj pri oskrbi bolnikov z rakom in pripomoči k doseganju cilja 70:35 se je oblikovala tako imenovana evropska pobuda Groundshot, ki je proučila stanje raziskovanja raka v Evropi kot celoti in pripravila 12 ključnih predlogov za izboljšave. Delo, ki je potekalo v sodelovanju s številnimi pomembnimi institucijami na področju oskrbe bolnikov z rakom v Evropi in priznanimi strokovnjaki, je vodil profesor Mark Lawler s Kraljeve univerze v Belfastu in je potekalo dve leti. Najprej smo analizirali trenutno stanje na področju raziskav in oskrbe bolnikov z rakom v Evropi in nato oblikovali predloge rešitev. Novembra 2022 je bil objavljen elaborat Lancet Oncology Commission o stanju raziskav na področju raka v Evropi s priporočili za izboljšave. Ugotovitve elaborata so zanimive. V Evropi je razmeroma veliko raziskav na področju bazične, laboratorijske onkologije in razvoja novih zdravil, premalo pa je raziskav na področjih epidemiologije, preventive raka, paliativnega zdravljenja ter zdravljenja z obsevanjem in kirurgijo. Tudi financiranje raziskav, na primer iz preventivne in paliativne oskrbe, je preskromno. Zanimivo je še, da je več raziskav za nekatere rake – na primer za raka dojke in raka ledvic, manj pa za raka pljuč in raka trebušne slinavke, pri katerih je preživetje najslabše.

Skrb zbujajoča ugotovitev elaborata je velika razlika med raziskovanjem raka v državah srednje in vzhodne Evrope ter zahodne Evrope. Ta manko raziskav je neverjetno premosorazmeren z večjo umrljivostjo in slabšim preživetjem rakavih bolnikov v teh državah. V državah srednje in vzhodne Evrope je manj objav v znanstvenih revijah, imajo manj vseobsegajočih onkoloških centrov in obolelim z rakom zagotavljajo slabše možnosti vključevanja v klinične raziskave. To pomanjkanje je razmeroma še večje, če ga pogledamo z vidika precejšnjega bremena raka v državah srednje in vzhodne Evrope. Tukaj v negativnem smislu izstopa prav Slovenija, ki bi morala glede na zelo visoko breme raka po tako imenovanem merilu DALY precej dejavneje sodelovati pri raziskovanju te bolezni. Prav zaostanek pri raziskovanju je po mnenju elaborata Lancet Oncology Commission eden glavnih razlogov za slabše preživetje obolelih in manjše zmanjšanje umrljivosti za rakom v državah srednje in vzhodne Evrope v primerjavi z državami zahodne Evrope. Kar 55 tisoč smrti zaradi raka bi lahko bilo leta 2016 prihranjenih v teh državah, če bi bila pri njih umrljivost zaradi raka enaka kot v državah zahodne Evrope.

Slovenski nacionalni program nadzorovanja raka za obdobje 2022– 2026 namenja raziskovanju raka veliko manj pozornosti in prostora kot program, oblikovan daljnega leta 1997, ali tisti iz leta 2010.

Kako spodbuditi raziskave in razvoj novih znanj za boljšo oskrbo bolnikov z rakom v Evropi in kako odpraviti razlike v oskrbi med evropskimi državami, je temeljno vprašanje. Predlagana sta povečanje sredstev za raziskovanje raka v vsej Evropi na 50 evrov na prebivalca do leta 2030 ter večji poudarek na raziskavah pri preventivi, paliativni oskrbi in rehabilitaciji preživelih bolnikov z rakom. V vseh državah se priporoča ustanovitev vseobsegajočih onkoloških centrov, ki bodo zavezani raziskovanju raka ter sodelovanju v evropskih in mednarodnih raziskovalnih mrežah z namenom pretoka znanja in veščin ter omogočanja vključevanja bolnikov v klinične raziskave. Dostop do kliničnih raziskav je ena od desetih temeljnih pravic iz evropskega kodeksa rakavih bolnikov, ki je pogosto prav v državah srednje in vzhodne Evrope bolnikom kratena. Za odpravo razlik med raziskovanjem in oskrbo bolnikov z rakom in zagotavljanje pravice posameznika do enakosti v oskrbi ne glede na to, v kateri evropski državi prebiva in ima zdravstveno oskrbo, je predlog, da se oblikovalci zdravstvenih politik vseh evropskih držav in oblikovalci državnih programov obvladovanja raka zavežejo, da bodo v programe obvladovanja raka do leta 2025 vnesli vse potrebne cilje, ukrepe in korektive na področja raziskav raka, tako da bodo lahko s svojimi zmogljivostmi, predvsem pa s transevropskim sodelovanjem zagotavljali enakost oskrbe bolnikov. Posebno in dodano priporočilo je namenjeno srednje- in vzhodnoevropskim državam; poročilo jih poziva, naj predvsem prek državnih programov nadzorovanja raka do leta 2025 za 25 odstotkov povečajo cilje, zmogljivosti in možnosti za raziskave ter prenos novih znanj v vsakodnevno prakso. Slovenski nacionalni program nadzorovanja raka za obdobje 2022–2026 namenja raziskovanju raka veliko manj pozornosti in prostora kot program, oblikovan daljnega leta 1997, ali tisti iz leta 2010.

Slovenija je bila desetletja na vrhu po uspešnosti pri obvladovanju raka med državami srednje in vzhodne Evrope in takoj za državami zahodne Evrope. Za oskrbo bolnikov z rakom nameni sorazmerno veliko sredstev v primerjavi z drugimi državami. Bo pa morala, če bo hotela to mesto obdržati, zelo hitro ukrepati in začeti udejanjati priporočila pri raziskovanju raka in temu ustrezno organizirati oskrbo bolnikov z rakom. Imamo enega najstarejših vseobsegajočih onkoloških centrov v Evropi, daljnega leta 1938 je bil v Ljubljani ustanovljen Banovinski inštitut za raziskovanje in zdravljenje raka, sedanji Onkološki inštitut Ljubljana. Banovinski inštitut je v imenu in poslanstvu nosil najprej raziskovanje in nato zdravljenje. Onkološki inštitut pa se danes utaplja v rutinskem delu. Sekundarnih centrov za zdravljenje raka nimamo. Izvajanju programov sekundarne preventive, to je iskanju klinično še nezaznavnih rakov, smo v Sloveniji namenili veliko pozornosti in sredstev, sedaj pa nas čakajo delo in izzivi še na drugih področjih, kot je raziskovanje in sprotno uvajanje novih načinov preprečevanja, odkrivanja in celostnega zdravljenja raka. Če seveda želimo dobro, z evropsko primerljivo oskrbo bolnikov z rakom.