Preveč medicine?

Ko govorimo o »preveč medicine« ali o »pretirani zdravstveni oskrbi«, mislimo na vse tiste zdravstvene intervencije, ki pacientu ne koristijo ali pri katerih je tveganje za škodo večje od koristi. Srž problematike pretirane zdravstvene oskrbe je zmotno prepričanje pacientov (pa tudi zdravnikov), da »več« zdravstvene oskrbe vodi do boljšega zdravstvenega izida. »Več« pogosto vključuje drago oskrbo, ki je navadno enačena z višjo kakovostjo, to je rabo novih tehnologij, naprav, opreme, pa tudi predpisovanje več zdravil in več napotitev na preiskave. Pri tem pa spregledamo, da vsako testiranje, zdravljenje ali poseg lahko povzroči napako ali zaplet. Na primer več zdravil ko predpišemo pacientu, večja je možnost napake pri jemanju zdravil. Več preiskav lahko vodi tudi v lažno pozitiven rezultat ali nenormalno odstopanje, temu pa lahko sledi nepotreben invazivni poseg.

Namen tega prispevka ni napredek medicine prikazati v negativni luči, ampak osvetliti sprego »čezmernega zdravljenja« s komercializacijo zdravstva in tesno odvisnost tega pojava od modela financiranja zdravstvenih storitev po sistemu plačila za opravljeno storitev, kar je postalo aktualno zlasti v luči zavoženega projekta zdaj že bivšega ministra za zdravje Bešiča Loredana. Ta je z interventnim zakonom uvedel zelo radikalno različico tega sistema – neomejeno plačevanje javne zdravstvene zavarovalnice za vse opravljene storitve ne glede na to, ali so bile opravljene v javnih zdravstvenih zavodih ali so jih opravili koncesionarji – in jo do bridkega konca tudi nekritično zagovarjal.

Na čezmerno zdravstveno oskrbo vpliva množica različnih dejavnikov. Poleg modela plačevanja zdravstvenih storitev so tu vedno bolj razširjene definicije bolezni, oglaševanje zdravstvenih storitev in zdravil, vpliv farmacevtske industrije, vse višja pričakovanja in zahteve pacientov (in njihovih svojcev). Še pred nekaj leti so dodatna zdravstvena zavarovanja v Sloveniji zavzemala zelo majhen tržni delež, zasebni sektor zdravstva pa je bil razmeroma omejen. Zadnjih nekaj let, letos pa še zlasti z napovedano odpravo prostovoljnega zavarovanja oziroma prenosa tega v obvezno, so dodatna zdravstvena zavarovanja na polno zakorakala tudi v slovenski prostor. Vzporedno se krepi zasebni zdravstveni sektor. Zavarovalniški agenti vehementno prepričujejo zavarovance, da javni zdravstveni sistem ne deluje, da bo zdaj zdaj treba vse preglede plačati ali pa čakati na pregled leto ali dve, če zaradi bolezenskega stanja ne bo potrebna nujna obravnava. Zavarovancem obljubljajo, da si z dodatnim zavarovanjem zdravnika specialista lahko izberejo sami, vse, kar potrebujejo, je zelena napotnica osebnega zdravnika s katerokoli stopnjo nujnosti. Pacienti s takšnimi pričakovanji in zahtevami vstopajo skozi vrata ambulant v osnovnem zdravstvu in večinoma napotnico tudi dobijo. Zavrniti pacientovo prošnjo morda zveni enostavno, a najti čas za dvajsetminutni pogovor, zakaj neka napotitev v konkretnem primeru ni smiselna, je za osebnega zdravnika praviloma težje in zamudneje kot izdati napotnico. Težava se tudi ne konča z izdajo napotnice. Pacienti, ki opravijo pregled zunaj javne zdravstvene mreže, se z izvidi vračajo v ambulanto izbranega zdravnika z novim, še daljšim seznamom preiskav in napotitev, ki jih je zdravnik specialist predlagal, ne pa tudi opravil; to velja zlasti za dražje preiskave in posege. Praviloma so zdravniki zunaj javne zdravstvene mreže precej bolj radodarni s pestrimi predlogi preiskav kot zdravniki v javnem zdravstvenem sistemu, ki so prisiljeni z zdravstvenimi viri ravnati racionalno. K temu dodatno prispeva dejstvo, da imajo zasebniki o pacientu na voljo manj zdravstvene dokumentacije, zaradi česar slabše poznajo zgodovino njegovih bolezni, večinoma ga celo prvič vidijo. Sledi nov krog pogajanj o smiselnosti predlaganih napotitev ali zdravljenja v ambulantah družinskih zdravnikov. Pogosto se pogajanja končajo s (ponovno) napotitvijo, tokrat k specialistu v javnem zdravstvenem sistemu, ki bo vse potrebno ne samo predlagal, ampak tudi dejansko izvedel. Tako vsem na očeh poteka siromašenje osnovnega zdravstva in nasploh javnega zdravstva, ki ga narekujejo poslovni načrti zasebnih izvajalcev zdravstvenih storitev s prednostnim namenom prodati čim več storitev. Vse neprivlačno administrativno delo, strokovno in pravno odgovornost pa bi preložili na zdravnike v javnem zdravstvenem sistemu. Ali drugače povedano, nekateri zdravniki zdravijo paciente, drugi pacientom prodajajo oziroma zanje izvajajo storitve.

Nekateri zasebniki koncesionarji v osnovnem zdravstvu množično opravljajo čim več dobro plačanih posegov, na primer snemanje EKG, tudi ko za to ne obstaja nikakršna strokovna utemeljitev.

Pretirana zdravstvena oskrba v razvitih družbah sodi med najškodljivejše in najdražje težave zdravstvenih sistemov in lahko obsega do 30 odstotkov stroškov, povezanih z zdravstvom. Tudi države s srednje visokimi in nizkimi dohodki proti tej težavi zaradi nezadovoljenih zdravstvenih potreb prebivalstva niso odporne. Gre za narobe svet. Peščica bogatih se na podlagi zasebnih zavarovanj zdravi večinoma v zasebnem sektorju zdravstva in je izpostavljena tveganju za pretirano zdravstveno oskrbo, ki za njihovo zdravje pogosto ne pomeni dobrobiti, temveč ga celo ogroža. Sočasno se nikoli zadostni razpoložljivi finančni viri porazdelijo povsem neenakomerno in nepravično, kar se kaže v slabši dostopnosti ali celo nedostopnosti osnovne zdravstvene oskrbe preostalemu (večinskemu) delu prebivalstva. Zaradi tega ima čezmerna zdravstvena oskrba negativne posledice za javne proračune in tudi za javno zdravje. Preveč zdravstvene oskrbe dejansko pomeni neučinkovito oziroma premalo učinkovito zdravstveno oskrbo.

Različni modeli zdravstvene oskrbe in plačevanja zdravstvenih storitev različno vplivajo na prakse zdravnikov in njihove klinične odločitve. Vrnimo se na začetek, k modelu financiranja zdravstvenih storitev po sistemu plačila opravljenih storitev. Raziskave kažejo, da je uspešnost tega modela odvisna od količine opravljenih storitev in ne od njihove kakovosti, torej spodbuja kvantiteto pred kvaliteto. Delo zdravnika po sistemu plačila za opravljeno storitev pomeni večji zaslužek za več opravljenega dela, ne oziraje se na končni zdravstveni izid. Pogosto pomeni zanemarjanje drugih vidikov kakovostne oskrbe, kot je na primer čas za pogovor s pacientom. Dodatna zavarovanja spodbujajo težnjo pacientov, da se pogosto nekritično odločajo za preiskave in posege, zakaj pa ne, saj vse »krije« zavarovalnica. V nepotrebno zdravljenje in posege lahko vodi tudi pristranskost specialistov do vrste zdravljenja. Če pacient zaradi bolečine v kolenu obišče kirurga, se ta verjetno bolj nagiba h kirurški rešitvi težave. To ne pomeni, da kirurg vedno predlaga operacijo, je pa pri iskanju rešitev težko nepristranski. Na primer artroskopija je razmeroma pogosto opravljen manjši kirurški poseg na kolenu, čeprav številne raziskave kažejo, da je pri raztrganem meniskusu fizioterapija enako učinkovita. Problem je tudi »defenzivna« drža medicine, ki jo ustvarja strah pred (pri) tožbami. Vpliv na čezmerno zdravstveno oskrbo ima tudi velika količina informacij, s katerimi so bombardirani zdravniki in pacienti.

Vse to je skupek razlogov, zaradi katerih je model, po katerem zdravstvene storitve po sistemu plačila vseh opravljenih storitev neomejeno financira javna zdravstvena zavarovalnica, ki ga je vpeljal bivši zdravstveni minister, šolski primer škodljivega načina financiranja zdravstvenih storitev in odgovor, zakaj ni dal tako zelo želenih rezultatov, to je boljše dostopnosti zdravstva davkoplačevalcem, jih je pa kljub temu že do zdaj stal več kot sto milijonov evrov. Navedeno je tudi vsaj del odgovora, zakaj celo ugledni ekonomisti, ki se štejejo med dobre poznavalce zdravstvenih sistemov, s svojimi mnenji in predlogi pogosto udarijo mimo. Ne, zdravstvene storitve niso enake drugim dobrinam na trgu, zato ne bo dobro, če jih bomo preoblikovali v tržne storitve, ne za javno zdravje naših državljanov in njihovo sobivanje in tudi ne za javne finance.

Upravičeno je dvomiti o pravilnosti vsesplošnega prepričanja zagovornikov zasebnega zdravstva, da so zdravniki v javnem zdravstvenem sistemu manj učinkoviti od zdravnikov v zasebnem sektorju. Res je, da slednji zelo verjetno opravijo več storitev, ni pa nobenih uradnih statistik o tem, koliko opravljenih storitev je opravljenih »na zalogo« oziroma »za vsak primer«, koliko pa je res potrebnih in nujnih, pa o tem, koliko je tveganih ali celo spornih. Znano je, da nekateri zasebniki koncesionarji v osnovnem zdravstvu množično opravljajo čim več dobro plačanih posegov, na primer snemanja EKG, tudi ko za to ne obstaja nikakršna strokovna utemeljitev.

Ne, zdravstvene storitve niso enake drugim dobrinam na trgu, zato ne bo dobro, če jih bomo preoblikovali v tržne storitve.

Dokazano največji vpliv na izboljšanje zdravstvenih izidov imajo zdravniki, ki paciente spremljajo dlje. To pomeni, da jih dobro poznajo in se z njimi lažje pogovorijo, zakaj neko terapijo potrebujejo, kake druge pa v resnici ne. Njihovi pacienti se tudi lažje spoprijemajo z negotovostjo, ki je v medicini še kako prisotna. Kontinuiteta zdravstvene oskrbe se odraža v zgodnjem prepoznavanju zdravstvenih težav, boljšem sodelovanju pacientov pri zdravljenju in tudi večjem zaupanju, ki ga imajo v zdravstveni sistem. Celostna obravnava pacienta zato nedvomno prispeva k zmanjšanju nepotrebnih zdravstvenih intervencij. To bi morali odslikavati tudi pravila in načini beleženja storitev, ki jih določa javna zdravstvena zavarovalnica. Njena pravila in načini beleženja se zdijo še vedno takšni, kot da zdravimo dele telesa in ne ljudi. Na primer, pacient, ki je bil operiran na levem kolku, zdaj pa si želi operirati še desnega, potrebuje dve različni napotnici družinskega zdravnika, »za vsak del telesa posebej«, čeprav gre za isto diagnozo in specialnost napotnega zdravnika. Če pa že imamo pravila, bi ta morala vsaj enako veljati za vse zdravstvene izvajalce. Pa ni tako. Zdravnik specialist lahko obračuna storitev za zdravljenje levega in desnega uda posebej, družinski zdravnik za poseg v levo in desno uho, na primer izpiranje ušesa, lahko beleži le eno storitev. Dalje, med finančno enako ovrednotenim obiskom družinski zdravnik obravnava starostnika s petimi različnimi zdravstvenimi težavami, kar lahko traja pol ure ali več, ali mlajšega, čilega pacienta z eno težavo, kar lahko traja pet minut.

Zavedanje o problemu pretirane zdravstvene oskrbe po svetu raste, vrstijo se opozorila, da ta povzroča kaskado posledic, od povečevanja stroškov zdravstva, povečevanja delovnih obremenitev zdravstvenih delavcev do zapravljanja virov, saj so ti preusmerjeni od bolj nujnih zdravstvenih potreb prebivalcev k nenujnim ali celo škodljivim zdravstvenim intervencijam.

Za pojav čezmerne zdravstvene obravnave je krivih več med seboj povezanih dejavnikov, zato je za reševanje tega problema potreben večkraki pristop s sodelovanjem različnih deležnikov v zdravstvu, tudi odločevalcev, zdravstvenih delavcev in javnosti. Za tiste, ki odločajo o financiranju zdravstvenih storitev, stroških in geografski razporeditvi virov, je pomemben uvid v daljnosežne posledice njihovih odločitev. Poleg upoštevanja interesov pacientov, vprašanj o varnosti in kakovosti bi moral model financiranja spodbujati enakopravno in učinkovito rabo virov, pri čemer je najtežje tehtati, katere storitve in zdravljenje so potrebni, primerni in upravičeni in kateri ne. Lahko govorimo tudi o košarici storitev. Z vedno omejenimi zdravstvenimi viri namreč nikoli ne bomo mogli zagotavljati vseh razpoložljivih zdravstvenih storitev vsem prebivalcem. Zagotavljati eno storitev ali intervencijo pogosto pomeni ne zagotavljati druge, zato je katerakoli odločitev o zdravljenju tudi odločitev o virih. Zdravniki smo v tem sistemu redarji zdravstvenih virov. A glavni policaj je tisti, ki postavlja pravila financiranja in organizacije. Upajmo, da bo imel novi minister ali ministrica to pred očmi.