200 milijonov skozi okno

Profesor diskusije ni dopuščal. "V garderobo!" Tam je čakala skladovnica kirurških cokel, zelene kirurške obleke, zelene kirurške maske, zelene kirurške kape. Po kirurškem oddelku klinike v Ingolstadtu tacanje v dnevnih uniformah pač ni dovoljeno.

Klinika v Ingolstadtu sodi med največje bavarske klinike. Ni največja, še večja stoji v bavarski prestolnici, Muenchnu. Logično. Klinika Ingolstadt ima 1200 ležišč, ljubljanski Klinični center, za primerjavo, pa kakšnih 800 več. Vendar ima klinika Ingolstadt vse, kar potrebuje vrhunska bolnišnica. Jasno, Ingolstadt je bogato mesto, tam ima sedež avtomobilski gigant Audi. Prostori na kirurškem oddelku so postavljeni v logičnem zaporedju. Kot nekakšen nevsiljiv tekoči trak. Klinika ima 41 operacijskih dvoran. Na koncu kirurškega bloka je nekakšna pralnica, kamor po operacijah pripeljejo operacijske mize in jih očistijo, dezinficirajo. Pred kirurško dvorano je posebna soba, kjer paciente intubirajo in pripravijo vse ostale reči, potrebne za kirurški poseg. Pred sobo za intubacijo je večji prostor, ki izgleda kot nekakšno parkirišče za operacijske mize. V tem prostoru sterilno čiste operacijske mize čakajo na paciente. Parkirišče čistih operacijskih miz je od prostorov, kjer so bolniške postelje s pacienti, ločeno s posebno zeleno prelagalno mizo. Do prelagalne mize, opremljene s hidravliko, pripeljejo bolniško posteljo, pacienta prestavijo na s tekočim trakom opremljeno prelagalno mizo, potem pa ga prestavijo na sterilno čisto operacijsko mizo.

Heinz-Hermann Dalbert, vodja svetovanja in aplikacij v podjetju Trumpf, se je po kirurškem bloku klinike Ingolstadt gibal kot domačin. Kirurgom je ravno prinesel poseben nastavek, v katerega kirurško osebje pacientu vpne nogo, da se ta med posegom ne bi premikala. Sredi prazne operacijske dvorane je stal poseben steber, kulum, na katerega kirurško osebje namesti operacijsko mizo. Steber, opremljen s sofisticirano elektroniko, so sestavili v podjetju Trupf, vpeta pa je v talno ploščo, ki jo je vgradilo podjetje Maquet. Talna plošča je tisti del operacijske dvorane, ki spaja tla operacijske dvorane in steber. Talna plošča zagotavlja, da je operacijska miza stabilno vpeta v tla. Ali to, da Trumpfov steber stojo na Maquetovi talni plošči, povzroča kakšne probleme? "S tem ni nobene težave. Steber, ki ga izdelujemo v Trupfu, je narejen tako, da ga lahko vpnemo tudi na Maquetovo talno ploščo. Nobene težave ni s tem."

Kirurški blok klinike Ingolstadt je bil pred nekaj leti opremljen z Maquetovimi operacijskimi mizami. Podjetje Maquet velja za vrhunskega proizvajalca operacijskih miz. Podjetje ima dolgoletno tradicijo, do leta 1989, ko sta se Nemčiji združili, je bil Maquet daleč najpomembnejši igralec na nemškem trgu operacijskih miz. Potem pa je podjetje Maquet dobilo konkurenco. In Maquetove operacijske mize so v Ingolstadtu zamenjali s Trumpfovimi.

Ko so leta 2003 v Kliničnem centru nabavili 38 operacijskim miz, so se menda za tip mize Maquet odločili zato, ker naj bi na Maquetove talne plošče, vgrajene v pod operacijskem dvorane, lahko montirali zgolj Maquetove mize. Vendar to ne drži. Heinz-Hermann Dalbert je v operacijsko dvorano s posebnim vozičkom pripeljal ploščo operacijske mize in jo v nekaj sekundah namestil na steber. Potem pa je v neka sekundah spojen steber in ploščo operacijske mize elegantno odstranil z vgrajene talne plošče. "S tem ni nobenih težav. Naša oprema je narejena tako, da je kompatibilna z Maquetovo opremo. Naš steber brez težav namestite na Maquetovo talno ploščo, dodatno opremo Maquetove operacijske mize lahko namestite na našo operacijsko mizo." V resnici operacijske mize v kliniki Ingolstadt izgledajo kot zapletena konstrukcija, sestavljena iz različnih paketov lego kock. Steber operacijske mize je vpet v Maquetovo talno ploščo, na ploskev Trumpfove operacijske mize pa so pritrjeni dodatni nastavki, ki so jih izdelali v Maquetu. Stari dodatni nastavki so torej lahko brez težav nameščeni na nove operacijske mize.

Heinz-Hermann Dalbert je potem sredi operacijske dvorane demonstriral, kaj zmore Trumpfova operacijska miza. Ali lahko odstranite tale del, ki je za noge? V dveh sekundah je nastavek za noge držal v rokah. Še drugo nogo, prosim. Ni problema. Potem je vzel v roke pilota za daljinsko upravljanje, in demonstriral, kako njegova miza spreminja pozicije. No, ni ravno kot konj med rodeom. Računalniška oprema, vgrajena v mizo, preprečuje, da bi se pripetilo kaj takega, kar bi ogrožalo pacientovo stabilnost. Vendar po drugi strani omogoča, da osebje, ki pacienta pripravi na kirurški poseg, vse naredi tako, da je kirurgovo delo čim bolj enostavno. "Pomembno je, da lahko kirurška ekipa mizo konfigurira na način, ki kirurgu najbolj ustreza."Michael Eder, vodja kirurškega oddelka, je medtem razlagal: "Miza mora biti kvalitetna. Biti mora fleksibilna. Servis mora biti zagotovljen. In pomembna je, seveda, cena." Od leta 2000 je operacijske mize nabavljal trikrat. "Odločili smo se za postopno zamenjavo starih miz z novimi. Deloma zato, ker ni denarja nikdar dovolj. Deloma pa smo se za postopnost odločili zato, ker smo se odločili za novega proizvajalca. Zato smo najprej vzeli deset miz novega proizvajalca in ko smo se prepričali, da so ustrezne, smo šli še v dva nakupa."

Ali se lahko zgodi, da bi pacient zaradi tega, kakšno operacijsko mizo uporabljajo v bolnišnici, umrl? "Da bi umrl? Ne! Kje pa! Mize, ki jih kupujemo, so vendar kvalitetne. Dobra operacijska miza lahko kirurgu delo olajša, ker je zanj pomembno, da je pacient ustrezno nameščen. Ne more pa se zgoditi, da bi bila operacijska miza razlog za smrt pacienta."

Slovenija kupuje operacijske mize

Slovensko ministrstvo za zdravje je sklenilo nabaviti 18 operacijskih miz s pripadajočo opremo, eno prelagalno mizo in eno dekontaminacijsko komoro. Oprema je namenjena bolnišnicam v Murski Soboti, Novem mestu, Izoli, Mariboru in ljubljanskemu onkološkemu inštitutu. Ko je minister Andrej Bručan poročal o rezultatu razpisa, s katerim je ministrstvo iskalo najbolj ugodnega ponudnika, se je dozdevalo, da je zadovoljen. Cene miz naj bi bile evropske, izbran pa naj bi bil najcenejši ponudnik. Očitki o previsokih cenah po ministrovem mnenju niso dobrohotni. "Dobili smo podatke direktno iz tovarne, kjer so cene pri mizi za 100.000 višje od cene pri naših mizah," je zatrdil.

Dva nenavadna detajla pa sta ministrovo zadovoljstvo kazila. Na razpisu je zmagalo podjetje Sanolabor, ki je oblikovalo ponudbo, težko dobrih 595 milijonov SIT. Vendar sta dva ponudnika, Mollier in Soča Oprema, nastopili z občutno nižjo ponudbo. Soča Oprema se je odzvala s ponudbo, vredno slabih 416 milijonov SIT, celjsko podjetje Mollier pa se je odzvalo s ponudbo, težko dobrih 386 milijonov SIT. Razlika med izbrano ponudbo in zavrnjeno Mollierovo ponudbo znaša torej več kot 200 milijonov. Povedano drugače - zmagal je ponudnik, ki ponuja za tretjino dražjo opremo. Komisija, ki je izbirala med ponudniki, je namreč ugotovila, da ponudba podjetij Mollier in Soča-Oprema ne ustreza razpisnim pogojem. Razpisni pogoji pa so zakon. In zakona se ne sme kršiti. Pika. Ko je razpisna komisija poročala o rezultatih razpisa, je predsednik komisije omenil, da se je pri enem od ponudnikov pojavil problem referenc. Znano je, da je podjetje Mollier dokumentacijo o referencah oddalo v posebni prilogi, namesto da bi reference vpisalo v ustrezen formular. Bizarna podrobnost o referencah niti ni ključna. Bolj pomembni se zdijo drugi detajli.

A preden se lotimo drugih detajlov, se za trenutek vendarle ustavimo pri trditvi ministra Bručana, da bi bili očitki o previsoki ceni nedobrohotni. Minister namreč pravi, da je ministrstvo cene operacijskih miz preverjalo pri proizvajalcih in je ob tem ugotovilo, da je cena za mize, ki jih ponuja podjetje Sanolabor, celo nižja kot je pri proizvajalcih. Podobne procedure smo se lotili tudi mi. In ob tem smo ugotovili, da je ministrova trditev skrajno nenavadna, resničnost trditve pa malo verjetna.

Pred dvema tednoma se je v Duesseldorfu končal sejem medicinske opreme Medica. Naš vir se je oglasil tudi pri razstavljavcu opreme Maquet in povprašal, kakšna bi bila cena za operacijsko mizo Maquet Betastar. Ponudba za mizo Betastar je znašala 25.690 €. Iz Maquetovega cenika je razvidno, da je sejemska ponudba kar realna. Če iz Maquetovega cenika izberemo najdražje elemente mize Betastar, vsota znaša 28.500 €.

Kaj pa ponudba, ki jo je izbralo slovensko ministrstvo za zdravje? Ministrstvo je za bolnišnico Murska Sobota izbralo mizo Maquet Betastar, ponudba pa znaša 8.223.600 SIT - ob nabavi operacijske mize za bolnišnico Murska Sobota gre za najcenejšo verzijo operacijske mize Betastar, saj ministrstvo nabavlja še dve mizi istega tipa, cena pa je višja. Če domačo valuto za najcenejšo mizo prevedemo v evre, pristanemo pri dobrih 34 tisoč evrih.

Na sejmu Medica je naš vir spraševal tudi o ceni za operacijsko mizo Alphamaquet. Sejemska ponudba za tip mize Alphamaquet 1150 je znašala 65.500 €. Vendar smo v dostopnih cenikih naleteli tudi na občutno nižje cene. Iz cenikov proizvajalca, ki so nam bili na voljo, je razvidno, da je osnovna varianta mize Alphamaquet na voljo tudi za manj kot 50.000 €.

Iz seznama izbrane opreme smo razbrali, da je ministrstvo za zdravje za najcenejšo operacijsko mizo tipa Alphamaquet namenilo dobrih 16 milijonov SIT oz. dobrih 67 tisoč evrov. Cene mize Alphamaquet seveda niso enotne, saj je končna cena odvisna od specialnih dodatkov, potrebnih glede na namen mize. Najdražja verzija izbrane operacijske mize Alphamaquet stane dobrih 28 milijonov SIT in je namenjena za operacije ožilja.

Ob pregledovanju cen velja poudariti, da slovensko ministrstvo za zdravje ni nabavljalo zgolj ene operacijske mize. Nabavlja 18 operacijskih miz. Pri nabavi takšne količine bi tudi najbolj nesposoben kupec lahko uveljavil količinski popust.

Vendar ključni problem ni v cenikih. Iz cenikov lahko razberemo to, da Maquet operacijske mize prodaja po ceni, ki je občutno nižja od teh, na katere je pristalo ministrstvo za zdravje.

Tehnični detajli

Jedro problema je drugje. Jedro problema je v detajlih razpisne dokumentacije. Da bi bil problem nakupa operacijskih miz bolje razumljiv, lahko omenimo neko drugo nabavo, nabavo vladnega letala. Pred leti je vlada iskala letalo s tremi motorji, ki lahko preleti Atlantik. Poznavalci so ob želji vlade, da mora imeti letalo tri motorje, nemudoma sklepali, da želi vlada nabaviti prav specifičen tip letala, falcona. Letala drugih proizvajalcev pač nimajo treh motorjev. Specifična tehnična rešitev je tako postala izločilni kriterij za ostale potencialne ponudnike.

V razpisno dokumentacijo, s katero je ministrstvo za zdravje iskalo najbolj ugodnega ponudnika operacijskih miz, so zapisani določeni tehnični detajli, ki so pisani na kožo specifičnemu ponudniku. Ne gre torej za to, da bi bila v razpisni dokumentaciji opisana funkcija operacijske mize, pač pa je v razpisni dokumentaciji opisana specifična tehnična rešitev, ki zagotavlja izvajanje določene funkcije. Različni proizvajalci operacijskih miz pa izvajanje določenih funkcij dosežejo z različnimi tehničnimi rešitvami. Recimo: operacijska miza mora biti čim bolj stabilna. Ni dobro, če se operacijska miza med kirurškim posegom spremeni v gugalnico. Vendar različni proizvajalci stabilnost operacijskih miz dosežejo na različne načine. Prva tehnična rešitev je ta, da tehnično osebje v tla operacijske dvorane vgradi talno ploščo, na to talno ploščo pa je vpet steber operacijske mize, ki, med drugim, omogoča, da se višino operacijske mize prilagaja potrebam kirurga. Ta tehnična rešitev zagotavlja potrebno stabilnost operacijske mize. Vendar to ni edini način za zagotavljanje stabilnosti operacijske mize. Obstajajo tudi stebri operacijskih miz, opremljeni s posebnim vakuumskim podstavkom. V tem primeru v tla operacijske dvorane ni potrebno vgraditi talne plošče, na katero je vpet steber operacijske mize, pač pa že sam vakuumski podstavek zagotovi, da je operacijska miza "prilepljena" na tla operacijske dvorane. S tem je po eni strani zagotovljena stabilnost operacijske mize, po drugi strani pa je čiščenje operacijske dvorane bolj enostavno. Če je steber operacijske mize vpet v fiksno talno ploščo, je čiščenje operacijske dvorane manj elegantno.

Koalicija sprašuje ministra

Dvomi o nenavadnih razpisnih pogojih so nekaj dni po objavi ministra Bručana, katere operacijske mize je izbralo ministrstvo za zdravje, prišli tudi do zakonodajne veje oblasti. Zanimivo je, da se z dvomi ne ukvarja poslanec opozicije, pač pa poslanec koalicijske SLS, Franc Kangler. Ministrstvo za zdravje bo tako moralo odgovoriti na poslančev očitek, da je bil javni razpis pisan na kožo enega samega proizvajalca. Poslanec je v pisnem poslanskem vprašanju med drugim zapisal: "Iz vaših izjav, ki ste jih padali v zadnjih dneh, je jasno razvidno, da ugodnejših ponudnikov niste ocenjevali oziroma jih niti ne poznate, ker niste kirurg. Dodatno je moj dvom podkrepila izjava (...), ki jo je novinarki podal dr. Marko Hočevar iz Onkološkega inštituta, ki je v vaši komisiji hkrati tudi vodilni strokovnjak in zagovornik dražjih miz. Dejal je namreč, da operacijskih miz drugih proizvajalcev sploh ne pozna. Ni čudno, da je bil tehnični popis javnega razpisa pisan na kožo Maquetovih miz, saj drugih stroka ne pozna. Kako jih je lahko strokovnjak - kirurg primerjal, če pozna le operacijske mize proizvajalca Maquet, ki sta jih v svoji ponudbi očitno dogovorno ponudila ekskluzivni zastopnik za podjetje Maquet, torej podjetje Aico-med d.o.o., in izbrani ponudnik Sanolabor d.d.?"

Hkrati poslanec Kangler svojega koalicijskega kolega med drugim sprašuje tudi, ali so minimalne tehnične razlike med posameznimi operacijskimi mizami res tako zelo funkcionalno pomembne. Bodo zaradi izbire dražjih miz preživelo več pacientov? Bodo operacije bolj kvalitetne? Je ministrstvo za zdravje načrtovalo tako visoka finančna sredstva? Poslanec ministra poziva, naj mu predloži sklep o pričetku izvedbe javnega naročila, iz katerega mora biti razvidno tudi, kakšna finančna sredstva je ministrstvo načrtovalo ob začetku postopka. Hkrati ministra sprašuje, ali se ministrstvo ukvarja z oblikovanjem minimalnih medicinsko-tehničnih standardov, ki sicer v EU obstajajo?

Ministrstvo za zdravje ima trideset dni časa, da odgovori na vprašanja poslanca Kanglerja. Je pa jasno, da pisanje odgovora ne bo enostavno početje, saj lahko dosedanje izjave ljudi, ki so sodelovali pri odločitvi, povzamemo v en protisloven stavek: "Izbrali smo najboljše in najcenejše operacijske mize, res pa je, da drugih tipov operacijskih miz ne poznamo."

Operacija v času reforme

Pri odločitvi ministrstva za zdravje pa velja opozoriti še na nekaj nenavadnih podrobnosti. Na spletni strani podjetja Maquet je navedeno, da je se z distribucijo Maquetovih operacijskih miz v Sloveniji ukvarja podjetje Aico-med. Vendar podjetje Aico-med na razpisu ni ponudilo najbolj ugodne cene in ni bilo izbrano. Maquetove operacijske mize je ponudilo tudi podjetje Sanolabor. Ko smo Marka Bokala, direktorja podjetja Sanolabor, vprašali, ali bo podjetje Sanolabor operacijskem mize kupilo pri slovenskem distributerju, torej pri podjetju Aico-med, je odgovoril: "Verjetno." To pa, "verjetno", pomeni, da bodo mize do operacijskih dvoran prišle prek dveh posrednikov. Proizvajalec bo mize prodal slovenskemu distributerju,. Aico-medu, ta pa zmagovalcu razpisa, Sanolaborju. Ob tem se zastavlja vsaj še eno postransko vprašanje. Če bi Sanolabor opremo kupil po ceni, ki jo je Aico-med postavil ministrstvu za zdravje, bi imelo podjetje Sanolabor pri poslu dva milijona minusa. Ponudba Aico-meda je bila namreč za dva milijona višja od ponudbe Sanolaborja.

Vendar interni finančni konstrukciji podjetij Sanolabor in Aico-med nista ključnega pomena. Z vprašanjem, kako se lahko zgodi, da pri najbolj ugodni varianti posla "verjetno" sodelujeta dva posrednika, se bo moralo ukvarjati ministrstvo za zdravje. Obstaja pa še ena dilema. Glede na to, da je ministrstvo za zdravje dve cenovno najbolj ugodni ponudbi zavrnilo kot neustrezni, se zastavlja vprašanje, zakaj ministrstvo ni aktiviralo določila, ki je zapisano v 19. točki razpisne dokumentacije. To določilo namreč pravi: "Naročnik sme zahtevati, da ponudniki v roku, ki ni daljši od osmih dni, dopolnijo ali pojasnijo dokumente, ki so jih že predložili." Glede na to, kolikšna je razlika v velikosti ponudbe, se zdi skrajno nenavadno, da ministrstvo od cenejših ponudnikov ni zahtevalo dodatnih pojasnil. Kaj pa, če bi se izkazalo, da cenejše operacijske mize vendarle opravljajo vse funkcije, ki jih zagotavljajo dražje operacijske mize, le da te funkcije opravljajo z nekoliko drugačnimi tehničnimi rešitvami? Kirurgom v bogatem bavarskem Ingolstadtu se je zdelo, da Trumpfove operacijske mize, na katerih delajo, opravljajo vse funkcije. Zgolj spotoma: v Nemčiji cenovna razlika med Trumpfovimi in Maquetovimi mizami sploh ni tako zelo velika. Ko so januarja lani operacijske mize nabavljali v bolnišnici Boeblingen, je Trumpf ponujal opremo, ki je stala 1.376.000 €, Maquet pa je nastopil s ponudbo, ki je bila le pičlih 11.000 € višja.

Glede na to, da živimo v obdobju najavljene reforme, si velja ogledati, kaj je o nabavi medicinske opreme povedala posebna podskupina za reformo zdravstva, ki jo vodi dr. Mićo Mrkaić. "Kjer je možno, centralizirati javno naročila in strogo upoštevati načela 'side by side' primerjave pri naročanju." Ministru Bručanu lahko priznamo, da je javno naročilo ob nakupu operacijskih miz centraliziral. Odločitev, da ministrstvo hkrati nabavi opremo za več bolnišnic hkrati, je gotovo hvalevredna. Hkrati pa centralizacija nabav nima nobenega smisla, če ob tem ni strogo upoštevano načelo "side by side", torej načelo, ko lahko različni ponudniki opreme različnih proizvajalcev resno računajo, da bodo glede na kriterij kakovosti, cene, servisa in drugih lastnosti opreme resen konkurent. Če načela "side by side" ni mogoče izvesti drugače, bi lahko ministrstvo ponudnike pozvalo, naj opremo enostavno pripelje v Slovenijo in jo "side by side" predstavi izvedencem.

Zgolj spotoma: na sejmu Medica v Duesseldorfu je opremo za operacijske dvorane razstavljalo 41 ponudnikov.