Zdravstvo ni v krizi

dr. med.Samo Fakin

Ali v Sloveniji res primanjkuje 450 zdravnikov, v nekaj letih pa naj bi jih primanjkovalo celo 800?

Podatki o številu pacientov ne kažejo potrebe po bistveno večjem številu zdravnikov. Gre torej za demagogijo, s katero naj bi se zdravnikom dvignila cena. Za večje število zdravnikov ne potrebujemo nove fakultete v Mariboru, ampak moramo le za kakšnih 60 mest povečati vpis na obstoječi medicinski fakulteti.

Če velike krize z zdravniki ni, kako potem komentirate izjavo nekdanjega zdravstvenega ministra in podpredsednika SDS dr. Andreja Bručana, češ da ima Slovenija le 0,4 zdravnika na tisoč prebivalcev, povprečna evropska stopnja pa se giblje med 1,2 do 1,6 zdravnika na enako število prebivalcev?

To, da ima Slovenija 0,4 zdravnika na tisoč prebivalcev, preprosto ne drži. V Sloveniji je okoli 5000 zdravnikov in zobozdravnikov, torej dva zdravnika na tisoč prebivalcev. Primerjava z Evropo je silno nehvaležno delo. Ponekod v Evropi štejejo med zdravnike tudi upokojene in nezaposlene zdravnike, skratka vse zdravnike, ki jih imajo. Zato bi bila prava primerjava mogoča le, če bi med seboj primerjali aktivne zdravnike s polno delovno obremenitvijo oziroma s polnim delovnim časom. Pri nas od leta 1945 število zdravnikov narašča, njihova delovna obremenitev se zmanjšuje, zdravstveni sistem pa deluje stabilno z manjšimi nihanji. Čemu torej kar naenkrat tako velika panika in trditve o sesutju sistema? Bojim se, da gre za poceni pridobivanje političnih točk. Volilci so namreč najbolj občutljivi na svoje zdravje. Grožnja, da bo zmanjkalo zdravnikov, pa je seveda velika. Sprašujem se, zakaj nihče tega pomisleka ne naslovi na medicinsko fakulteto, ki je odgovorna za izobraževanje zdravnikov. Prepričan sem namreč, da imajo strokovnjaki te ustanove narejene projekcije o številu zdravnikov v prihodnosti. Šele ko bo alarm sprožila ta ustanova, bom resnično zaskrbljen.

Bručan opozarja, da bo brez takojšnjega ukrepanja glede kadrovske podhranjenosti v treh letih prišlo do kolapsa zdravstvenega sistema ...

Do relativnega pomanjkanja zdravnikov v prihodnje bo prišlo predvsem zaradi spremembe petletnega študija medicine v šestletnega, kar pomeni izgubo ene generacije oziroma 150 zdravnikov. Svoje je naredila tudi uvedba dvoletnega kroženja, ki je študij podaljšala za eno leto in generacijo zdravnikov ponovno za dodatno leto zadržala v izobraževalnem procesu. V obeh primerih so tisti, ki so te spremembe načrtovali, "pozabili" oblikovati projekcijo posledic in ukrepe, s katerimi bi jih omilili. Tako bi na primer morali povečati vpis na medicinsko fakulteto, česar pa niso storili. Do resnega pomanjkanja zdravnikov bo v Sloveniji seveda prišlo ob uresničenju grožnje sindikata o uvedbi 40-urnega delavnika. V tem primeru bi morali število zdravnikov povečati vsaj za polovico. Ob tem je treba povedati še, da se večina dela v zdravstvu že sedaj opravi v 40 urah tedensko, drugo delo pa so predvsem dežurstva, ki so namenjena zagotavljanju varnosti bolnikov. Z uvedbo 40-urnega delavnika, ob hkratnem nepovečanju števila zdravnikov, bi torej ogrozili predvsem varnost bolnikov v popoldanskem in nočnem času.

Bručan je tudi izjavil, da problema ne bi smeli reševati z uvozom zdravnikov iz območij nekdanje Jugoslavije ...

Že zdaj v našem zdravstvenem sistemu dela veliko zdravnikov iz nekdanje skupne države. Po nekaterih podatkih okoli dvajset odstotkov. Krivično bi bilo napeljevati k sklepanju, da so diplomanti beograjske ali zagrebške medicinske fakultete manj vredni ali celo nevarni. Takšne trditve imajo zame pridih ksenofobije. Vedeti je treba, da veliko "tujcev" zaseda pomembne položaje v slovenskem zdravstvu in so uspešni strokovnjaki. Celo v razviti Evropi se jih ne branijo. Morda bi kot ekstremni primer označili ZDA, kjer dela veliko število tujih zdravnikov, pa imajo eno izmed bolj razvitih medicin na svetu. Zakaj torej razvite države uvažajo sposobne tujce, Slovenija pa jih ne bi? V prihodnjem, kratkoročnem obdobju je skoraj edina logična pot uvoz zdravnikov iz držav bivše Jugoslavije. Jeziki, ki jih govorimo, so si precej podobni, za pridobitev licence pa morajo ti zdravniki tako ali tako pridobiti ustrezna dodatna znanja, ki jih predpisuje slovenska medicina. Z vstopom v EU pa bo trg delovne sile odprt, tako da se bodo zdravniki iz drugih evropskih držav lahko javljali na prosta delovna mesta v Sloveniji.

Zakaj se ne strinjate s Kebrovo oceno, da je zdravstvo v finančni krizi oziroma da je sedanji sistem financiranja bolnišnic zgrešen, ker ne spodbuja racionalnosti, in da so zato potrebne takojšnje spremembe?

Po mojem gre za namerno ustvarjanje krize zato, da se prikrije neizvajanje nekaterih nujnih nalog, kot so delitev dela med primarnim in sekundarnim nivojem, kategorizacija bolnišnic, nova ureditev dežurstev po bolnišnicah, kriteriji za sprejem v bolnišnico, določitev meril za dodeljevanje koncesij na primarni ter na sekundarni in terciarni ravni in mnoge druge naloge. Soglašam z oceno direktorja državne zdravstvene zavarovalnice Franca Koširja, ki pravi, da je zdravstveni sistem razmeroma stabilen. Zdravstveni domovi, ki pomenijo dvajset odstotkov slovenskega zdravstva, poslujejo dobro, saj v zadnjem času izgubo beleži le mariborski. Poleg tega v zadnjih sedmih letih izgube ni imela nobena psihiatrična bolnica, v ostalih bolnišnicah pa je bila izguba obvladljiva. Izjemi sta izolska bolnišnica in predvsem Klinični center, ki ima stalno izgubo v višini 1,5 milijarde tolarjev letno. V krizi ni zdravstvo, ampak upravljanje zdravstvenega sistema. Ministrstvo je že leta vodeno s premalo profesionalne upravljalske žilice. Minister bi moral biti ekonomist in menedžer, ne pa zdravnik. Problematična pa je tudi ekipa, ki jo je Keber pripeljal na ministrstvo. Vodja finančne službe, vodja pravne službe in vsi trije državni sekretarji so v zdravstvenoupravljalskih vodah tako rekoč nepoznani. S Kebrovim prihodom je ministrstvo skoraj v celoti prekinilo komunikacijo z javnimi zavodi. Direktorji bolnišnic smo se z ministrom v letu dni sestali le trikrat, pod prejšnjim ministrom pa smo se sestajali vsak mesec.

Se vam 12 milijard tolarjev primanjkljaja v blagajni državne zdravstvene zavarovalnice ne zdi skrb zbujajoča številka?

Izgube v zdravstvu bodo vedno obstajale. Po eni strani zaradi pacientov, ki za svoj denar želijo čedalje več, po drugi strani pa zaradi zdravnikov, ki so paciente dolžni zdraviti po najnovejših postopkih, kar je seveda mogoče le z uporabo vse dražje tehnologije. Tudi če slovenskim bolnišnicam takoj nakažemo ves denar, ki ga potrebujejo, to ne bo rešilo problema, saj bodo zaradi napredka, ki sili k dvigu kakovosti, že čez dve leti potrebovale še enkrat toliko denarja. Trenutni primanjkljaj v zdravstveni blagajni ni posledica neracionalnosti pri financiranju bolnišnic, ampak uvedbe DDV, večje porabe zdravil in rasti zdravniških plač. Morate vedeti, da so zdravila vsako leto dražja za pet do deset odstotkov, dodatno pa bo zdravstveno blagajno stala še uvedba šestletnega moratorija na podatkovno ekskluzivnost, saj poslej ne bodo več mogli kupovati cenejših, generičnih zdravil.

Za primanjkljaj v zdravstveni blagajni torej ne gre kriviti Koširja, ampak vlado?

Seveda. Brez DDV in povišanja zdravniških plač te izgube ne bi bilo, ker se ostali parametri v tem času niso spremenili.

Če zdravstvo ni v krizi, zakaj potem takšna panika ministrstva?

Po mojem mnenju gre za poskus, kako v parlamentu onemogočiti Koširjevo vnovično izvolitev.

So očitki, da ministrstvo pri delitvi denarja favorizira Klinični center, upravičeni?

To je postalo še posebej očitno decembra lani, ko je arbitraža pod precejšnjim ministrovim vplivom Kliničnemu centru zaradi domnevne podhranjenosti dodelila 1,1 milijarde tolarjev iz zdravstvene blagajne. Po prvotnem dogovoru naj bi se ta znesek namreč razdelil proporcionalno med bolnišnice. Tako bi KC dobil 500 milijonov tolarjev, ostalo pa bi bilo razdeljeno med druge bolnišnice. Direktorji bolnišnic, ki smo nastopali prek Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije, do zadnjega trenutka nismo verjeli, da nas bodo predstavniki ministrstva in zdravstvene zavarovalnice preglasovali, saj je v 27. členu Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2001 natančno zapisano, da je denar namenjen poplačilu materialnih stroškov vseh bolnišnic in ne le KC.

Argumenti o podhranjenosti KC vas torej niso prepričali?

Ne. Ministrstvo je v javnost posredovalo podatke brez navedbe virov, tako je njihova dokazna moč vprašljiva. Če je KC res investicijsko podhranjen, naj se mu sredstva dodajo posebej, ne pa iz vsote, ki je namenjena vsem bolnišnicam.

Vendarle morate priznati, da KC prevzema najzahtevnejše in najdražje bolnike iz drugih bolnišnic in da je po tej logiki upravičen do več denarja?

KC že tako ali tako dobi več denarja kot ostale bolnišnice, še dodatno pa je financiran vrhunski del njegovih storitev. Na letni ravni gre iz vseh regij na zdravljenje v KC okoli 26.000 pacientov, pri čemer pa vsi ti pacienti niso avtomatično deležni najbolj zahtevnih in najdražjih posegov. Vse, kar zdravijo v KC, torej ni že a priori vrhunsko in drago. Tretjina od 2300 pacientov, ki iz celjske regije letno odide na zdravljenje v KC, so otroci. Tja ne gredo zato, ker bi potrebovali najbolj vrhunske posege, ampak ker se določene stvari po regijskih bolnišnicah ne zdravijo. Za deset primerov letno se namreč manjši bolnišnici ne splača odpirati posebnega oddelka ali razvijati zelo specialne stroke. Dokler nimamo primerljivega podatka o tem, koliko pacientov iz regij je bilo v KC dejansko deležnih vrhunskih posegov in koliko so ti posegi stali, se o podhranjenosti KC lahko govori le na pamet.

Je večina direktorjev bolnišnic proti Kebrovi politiki?

Ja, ker ne čutimo krize, ki nam jo skuša vsiliti. Drugačno mnenje ima le vodstvo KC, ki je seveda na strani ministra, kar ni čudno, če vemo, da je bil Keber pred prihodom na ministrstvo štiri leta glavni pogajalec KC in njegov strokovni direktor.

Bi bilo denar, ki je trenutno na voljo za zdravstvo, vendarle mogoče racionalneje izkoristiti?

Problematično je, ker nimamo mehanizma, ki bi določal, kakšna delitev denarja je sploh pravična. Če bi hoteli uvesti tezo enakega plačevanja storitev, bi morali elemente storitev standardizirati, se pravi, da bi morale imeti vse bolnišnice za istovrstne storitve enako število kadra, enako opremo, enake prostore in enake možnosti za delovanje.

Ali ni Kebrovo prizadevanje za to, da bi vlada imela večji vpliv na delitev zdravstvenega denarja, legitimno, glede na to, da ZZZS ni Koširjevo zasebno podjetje, ampak provladna ustanova?

V skupščini ZZZS imate predstavnike delojemalcev in predstavnike delodajalcev, med katerimi je vse manj državnih in vse več zasebnih podjetij. V zavarovalnici se po analogiji torej združuje predvsem zasebni kapital in le v manjši meri državni kapital. Ker torej ne gre za proračunska sredstva, roke nad tem denarjem ne more držati vlada. Svoj nadzor lahko izvaja kot lastnica bolnišnic, ki gospodarijo z denarjem zdravstvene blagajne. Izolska bolnišnica ima med regijski bolnišnicami največjo izgubo, hkrati pa imajo višje plače od slovenskega povprečja. Za to je odgovoren minister.

Se vam zdi predlog ministrstva glede financiranja bolnišnične dejavnosti s plačevanjem po diagnozah in ne po oskrbnih dneh dobra rešitev?

V svetu ni enotnega modela financiranja bolnišnic, ki bi pomenil formulo za uspeh. Po enem od pravil znanstvene ekonomike bi se moral način financiranja izvajalcev zdravstvene dejavnosti spreminjati vsakih pet let, ker v tem času spoznajo vse luknje sistema in začno goljufati. Če se bolnišnice financirajo po diagnozah, se lahko zelo hitro zgodi, da bodo vse diagnoze najtežje in najdražje, ker to prinese več denarja iz zdravstvene blagajne. Osebno nimam nič proti Kebrovemu predlogu, opozarjam pa, da z njim ne bomo nič prihranili. Stari sistem, po katerem so bile bolnišnice plačane po tako imenovanih bolnišničnooskrbnih dneh, se je začelo dopolnjevati že leta 1994, s čimer so hoteli spodbuditi zdravljenje v ambulantah in skrajšati ležalno dobo. Keber zdaj trdi, da uvajanje tega sistema ni bilo uspešno, kar pa ni res. Ležalne dobe so skrajšale vse bolnišnice in ne le KC. V celjski bolnici imamo 820 standardnih postelj, na dan pa jih je povprečno polnih le 650. Ker se je število osebja računalo na število postelj, so bile bolnišnice zaskrbljene, da jim bodo zaradi praznih postelj odvzeli kader. Ukrep zniževanja ležalne dobe, ki je bil uveden leta 1994, je zato začel učinkovati šele, ko so bolnišnice videle, da se kader kljub manjšemu številu prenočitev ne bo zmanjševal. Keber se je spreminjanja modela financiranja lotil preveč zaletavo. Plan za delitev sredstev je bil narejen zgolj na podlagi ankete, z njeno namembnostjo pa je bil seznanjen samo Klinični center, ki je poleg mariborske splošne bolnišnice tudi edini sodeloval pri pripravi novega modela financiranja. V državah, kjer so uvedli plačevanje po primerih, so se stroški administracije povečali za 30 odstotkov, skupni stroški bolnišničnega zdravljenja pa za 2 do 4 odstotke.

Keber trdi, da bi s financiranjem po diagnozah in s finančnim spodbujanjem ambulantnega zdravljenja prihranili celo do 20 milijard tolarjev letno.

Če znižuješ ležalno dobo, hkrati pa ne odpuščaš ljudi, ne prihraniš nič. Težko si predstavljam, da bi lahko prihranili toliko, kot znaša dvakratni letni promet celjske bolnišnice.

Kako je mogoče, da se cene na povprečnega bolnika med regijskimi bolnišnicami razlikujejo tudi za 40 odstotkov, pri čemer naj bi najvišje cene dosegala prav celjska bolnišnica?

Nismo najdražji v Sloveniji. Med bolnišnicami, ki ne izvajajo terciarne dejavnosti, je najdražja izolska, saj njena cena znaša 277.504 tolarjev, sledi pa ji celjska z 274.281 tolarji. Naše cene so v povprečju niso dražje za 40 odstotkov, ampak za 40.000 tolarjev, in to upravičeno. Izvajamo namreč nekatere dražje storitve, ki jih na primer novomeška ali slovenjgraška bolnišnica ne izvajata. Samo za protetiko (kolki, kolena) letno porabimo približno 250 milijonov tolarjev dodatnega denarja, slovenjgraška bolnišnica v ta namen ne porabi skoraj nič. Zaradi svoje velikosti izvajamo tudi nekatere diagnostične preglede, ki jih ostale regionalne bolnišnice nimajo in zato na letni ravni k nam prihaja do 20 odstotkov pacientov iz okoliških regij. S poglobljenimi analizami lahko dokažemo, da je ljubljanska regija preskrbljena enako ali bolje kot ostale regije.

Po prepričanju ministrstva bi morali vpeljati sistem, po katerem bi se denar od tam, kjer ga je preveč, usmeril tja, kjer ga nujno potrebujejo. Se pravi, da bi morali celjski bolnišnici odvzeti 526 milijonov tolarjev. Kakšne bi bile posledice?

Takoj bi moral zapreti poldrugi oddelek in odpustiti sto zaposlenih. Če bi hotel prihraniti na enem oddelku, bi moral zapreti celotno ortopedijo, kar pomeni, da ne bi več zdravili 1500 pacientov. Te ljudi bi moral prevzeti KC, kar pomeni, da bi se čakalne dobe na ortopediji še povečale. Poudarjam pa, da ni nobenega dokaza, po katerem bi lahko upravičeno trdili, da je katera koli bolnica prebogata ali prerevna. So samo bolnice, ki poslujemo pozitivno, in tiste, ki poslujejo negativno. Celjski bolnišnici že štiri leta jemljejo denar in neprenehoma moram dokazovati uspešnost in racionalnost njenega poslovanja. Po drugi strani pa KC uspešnosti poslovanja ni treba dokazovati nikomur. Minister bi se moral vprašati, ali izguba KC ni morda posledica slabega gospodarjenja. Uspešnost menedžmenta se meri tudi na osnovi plačilne sposobnosti. Kdor račune plačuje redno, je dober gospodar, kdor neredno, je slab gospodar. V celjski bolnišnici račune plačujemo takoj, KC pa jih plačuje s 120-dnevno zamudo. Če plačaš pred dogovorjenim rokom, dobiš popust, če pa zavlačuješ, se ti naberejo visoke zamudne obresti. Razlika znaša tudi do tri odstotke, kar na letni ravni pri visokih računih pomeni milijonske zneske. KC se pri lastniku ne pozanima, ali lahko dobi denar za razvoj, ampak se v ta namen rajši zadolži in nato izsiljuje vse ostale javne zavode. Za tiste, ki so v velikih izgubah zaradi šlampastega poslovanja, ni mogoče govoriti, da so podhranjeni.

Kako vidite prihodnost slovenskega zdravstva? Kakšna bi bila najprimernejša struktura javne mreže in kakšen delež naj ima zasebni sektor?

Prihodnost zdravstva v Sloveniji je že začrtana, saj je državni zbor pred poldrugim letom sprejel nacionalni program razvoja zdravstvenega varstva do leta 2004, ki so ga pripravljali najboljši strokovnjaki, kar jih premore država. Je pretehtan in usklajen z možnostmi, treba ga je le izvajati. Žal pa je bilo ministrstvo pri tem manj uspešno. Števila bolnišnic in zdravstvenih domov nima smisla povečevati, saj dosedanje delo zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja kaže na dobro obvladovanje bolezni. Zdravstveno stanje Slovencev se nič kaj drastično ne poslabšuje. Sicer pa na zdravje Slovencev zdravstvo vpliva le v 20 odstotkih, vse ostalo pa je skrb za okolje, prehrano in varnost. Slovenski zdravstveni sistem je bil do leta 1992 relativno dobro obvladovan z mrežo bolnišnic in zdravstvenih domov. Podeljevanje koncesij je v sistem prineslo drugačnost in ne krize. Seveda pa je treba to drugačnost obvladovati, na kar so ministri nekoliko pozabili. Če želimo Slovenci stabilen zdravstveni sistem, je treba predvsem razvijati funkcijo upravljanja tega sistema. To pa se seveda začne pri ministrstvu. Za relativno dobro obvladovanje sistema bi smeli sprivatizirati le okoli 30 odstotkov javnega zdravstva. To pa zato, da bi 70 odstotkov javnega zdravstva še vedno jamčilo za stabilnost sistema. Sicer pa menim, da se bodo zasebni zdravniki prej ali slej začeli združevati nazaj v zdravstvene domove, predvsem zaradi organizacijskih in finančnih ugodnosti, ki jih združevanje prinese. Menim, da je zasebništvo na ravni primarne mreže zgolj prehodna oblika med socialistično neučinkovito organiziranim zdravstvenim domom in zdravstvenim domom prihodnosti, ki bo gospodarnejši in do pacienta prijaznejši.