Zategovanje pasu

Potem ko zaradi zapletov s financiranjem zdravniških specializacij več kot leto dni v Sloveniji ni bila podeljena niti ena sama specialializacija, je Zdravniška zbornica Slovenije sredi januarja to slabo prakso prekinila. Objavila je namreč nacionalni razpis specializacij za letošnje leto. V okviru javne zdravstvene mreže je na razpolago 244 prostih mest, kar je zelo malo, če vemo, da bi po oceni, ki so jo zbornici lansko jesen predložili izvajalci javne zdravstvene mreže, samo za letos potrebovali 868 novih specializantov.

Čeprav je bil razpis mrzlično pričakovan, pa to še zdaleč ne pomeni, da je brez napak. Ravno nasprotno. Naše preverjanje po javnih zavodih je pokazalo, da je razpis pomanjkljiv in nejasen. Tako na primer ne obsega specializacij za področji pediatrije, saj po štirih letih še vedno ni pripravljen nov program, prav tako v razpisu ni specializacij za stomatologijo, ker se do njihovega števila še vedno ni opredelil zbornični odbor za zobozdravstvo. Poleg tega iz razpisa tudi ni razvidno, do kdaj sploh velja. Ali velja le za eno leto ali dlje? To bo odvisno predvsem od agilnosti zbornice. Ne nazadnje je nič ne zavezuje k temu, da razpis ponovi vsako leto posebej. Vse omenjene pomanjkljivosti bi bilo mogoče spregledati, če razpis ne bi imel še ene bistvene napake. Zbornica namreč v razpisu ni upoštevala dejanskih potreb javnih zdravstvenih zavodov po specializacijah. Ali če povemo natančneje: zbornica je potrebe upoštevala le nekaterim. Tako je na primer z razpisom povsem zadovoljen direktor Zdravstvenega doma Maribor prim. dr. Anton Židanik. Pravi namreč, da jim je zbornica priznala vse potrebe po specializantih. Dejstvo, da jim je šla zbornica na roko, ni presenetljivo, če vemo, da Židanik ni le direktor zdravstvenega doma, ampak tudi predsednik skupščine zdravniške zbornice.

Precej manj je z razpisom zadovoljen direktor Zdravstvenega doma Ljubljana dr. Zvonko Rauber. Ljubljanski zdravstveni dom, ki obsega enote Bežigrad, Center, Šiška, Moste, Vič in Šentvid, je v zaostanku s specializacijami že od leta 1998. Od lani imajo neuresničenih 18 specializacij, za letos pa bi potreboval še enajst novih. Števila potrebnih specializantov si ne izmišljujejo, ampak ga vsako leto planirajo glede na predvidene upokojitve, na odhode zdravnikov specialistov v zasebništvo in glede na psihofizično stanje zdravnikov, v ta namen pa finančnem načrtu rezervirajo tudi potrebna sredstva za plačilo izobraževanja. Tako so lani za specializacije, ki potekajo še iz prejšnjih let, porabili 125 milijonov tolarjev. Potrebe zdravstvenega doma so vezane izključno na zagotavljanje tistih specialistov, ki jih nujno potrebujejo za izvajanje programov iz pogodbe z zdravstveno zavarovalnico in torej ne gre za razvijanje novih programov. Zbornico so lani vsaj trikrat obvestili o svojih potrebah, vendar njihovih prošenj pri razpisu ni upoštevala, ampak jih je brez obrazložitve gladko zavrnila, in to kljub dejstvu, da naj bi imele prav napovedane potrebe bistveno težo pri oblikovanju razpisa. Tako lahko v februarski številki revije ISIS, v kateri je objavljena razlaga razpisa, med drugim preberemo: "Poglavitni cilj, ki smo mu sledili pri opredelitvi števila razpisanih specializacij za posamezni področje v določeni regiji, je obnavljanje trenutno obstoječega stanja specialistov v okviru javne zdravstvene mreže. Strokovne službe zbornice so pripravile preglede stanja specialistov po področjih in mestu zaposlitve, načrtovanih upokojitev specialistov in stanja specializantov (za specializacije, ki so v teku) ... Poleg omenjenih pregledov so, glede na določila pravilnika, na število razpisanih specializacij vplivale tudi javljene potrebe izvajalcev javne zdravstvene mreže." Zbornica se lastnih kriterijev ni držala, saj je ljubljanskemu zdravstvenemu domu za letos odobrila pet specializacij s področja družinske medicine, čeprav je vodstvo zdravstvenega doma zaprosilo le za tri, po drugi strani pa v nasprotju z dejanskimi potrebami odobrila le eno specializacijo s področja otorinolaringologije ter nobene s področij okulistike in rentgenologije. Zbornici očitno ni mar, da imajo nekateri zdravniki po ljubljanskih zdravstvenih domovih (na primer na Viču) tudi po več kot 38 let delovne dobe. Če računamo, da povprečna specializacija traja od štiri do šest let, bodo ti ostareli zdravniki morali delati prek 40 let, da bodo lahko dočakali svoje naslednike. Ravnanju zbornice se torej lahko reče tudi izčrpavanje že tako ali tako preobremenjenih in premalo plačanih zdravnikov. Dr. Rauber ob tem poudarja, da bi odločitev zbornice še nekako razumeli, če bi jo skušala argumentirati. Ker je ni, so dvomi o dobrih namenih zbornice toliko bolj upravičeni.

Kolaps primarnega zdravstva?

Res je sicer, da razpis ni dokončen in da zbornica pri dodelitvi specializacij dopušča možnost naknadnih popravkov, a res je tudi, da bo do teh popravkov prišlo le, če se bodo javni zavodi, ki jih je sedanji razpis prizadel, upali odločno postavili v svoj bran in zahtevati dodaten razpis. Če namreč do sprememb ne bo prišlo, bodo posledice lahko katastofalne tako za javne zavode kot tudi za njihove paciente. "Če za zagotavljanje kakovostne izvedbe programov, ki naj jih na podlagi pogodbe financira zavod za zdravstveno zavarovanje, ne bomo mogli zagotoviti ustreznih kadrov, nam bo zavarovalnica te programe odtegnila, s tem pa nam bo odtegnila tudi finančni vir. Dolgoročno to lahko povzroči finančni kolaps ljubljanskega zdravstvenega doma," opozarja dr. Rauber in dodaja: "Lahko gre tudi za prefinjen načrt zbornice, kako javnim zavodom pobrati programe in jih kanalizirati v zasebni sektor, na primer v zasebne diagnostične centre in kirurške sanatorije. Javnim zavodom bi tako ostale drage aparature in prostori, a ker ne bi imeli specialistov, bi lahko le gledali v zrak." Takšen črn scenarij bi nedvomno prizadel paciente. Razmere na področju zdravstvenih storitev državljanov bi se še dodatno poslabšale, saj bi s prenosom programov iz javnega v zasebni sektor zdravje podražilo. Mnogi socialno ogroženi si zdravljenja za zasebnih klinikah ne bi mogli privoščiti. Javni zavodi zbornici že zdaj očitajo, da preferira zasebnike pred javno zdravstveno mrežo, prav razpis specializacij pa to kritiko še dodatno utrjuje. V ljubljanskem zdravstvenem domu pomanjkanje specialistov za zdaj rešujejo tako, da sklepajo pogodbe o delu z zunanjimi specialisti, se pravi, da program sicer izvajajo, vendar ne z lastnimi kadri, ampak z najetimi zdravniki iz Kliničnega centra in drugih bolnišnic. Ali kot pravi dr. Rauber: "Mi moramo flikati, da naše ambulante lahko potekajo normalno."

Razpisa pa ne kritizira le vodstvo ljubljanskega zdravstvenega doma, ampak tudi direktor celjske bolnišnice dr. Samo Fakin, saj trdi, da je zbornica na cedilu pustila tudi njih. "Nikjer na svetu ne poznajo sistema, po katerem bi zdravniška zbornica načrtovala specializacije za javne zavode. Zbornica namreč nikoli ne bo tako dobro poznala naših potreb, kot jih lahko poznamo sami. Po starem sistemu, ko je o dodelitvi specializacij odločalo ministrstvo za zdravje, smo jih o morebitnih potrebah obveščali sproti. Po novem pa se lahko zgodi, da bo v letu dni izšel samo en razpis, se pravi, da bodo zavodi ostali brez specialistov, saj se odhodi iz javnega zavoda ne dogajajo le v začetku leta, ampak tudi med letom," opozarja Fakin.

Zakaj je zdravniška zbornica ravnala v nasprotju z napovedanimi potrebami ljubljanskega zdravstvenega doma, celjske bolnišnice in verjetno še katerega od javnih zdravstvenih zavodov, ni jasno, saj pojasnil o tem nismo uspeli dobiti. Predsednik zbornice dr. Marko Bitenc si zaradi prezaposlenosti ni uspel odtrgati niti pet minut časa za pogovor z nami. Na zbornici so nam sicer obljubljali izjavo dr. Zlatka Frasa, a tudi njega nam kljub večkratnemu telefoniranju na kliniko Trnovo in Polikliniko ni uspelo priklicati. Kljub naši pisni prošnji si časa za pogovor ni vzel niti minister za zdravje dr. Dušan Keber, čeprav ministrstvo za nastali položaj ni nič manj odgovorno od zbornice. Prav Keber je bil namreč tisti, ki je dal sredi januarja soglasje k razpisu specializacij.

Stare zamere

Mogoče je celo sklepati, da je zbornica z razpisom namenoma udarila po nekaterih ustanovah, pri čemer imamo v mislih predvsem Zdravstveni dom Ljubljana, saj je znano, da dr. Rauber dobro sodeluje z Združenjem zdravstvenih zavodov Slovenije, to pa je bilo v zadnjih letih eden največjih oponentov zbornični politiki. Izvor konfliktov med zdravniško zbornico in združenjem izhaja iz starega vprašanja o financiranju specializacij. V zbornici so si vsaj dve leti prizadevali za spremembo sistema, po katerem bi se denar za specializacije zbiral v enotni malhi pri zbornici, ne pa tako kot zdaj, ko vsak zdravstveni zavod specializacijo plačuje posebej za svoje specializante. Poleg tega je zbornica predlagala večjo zdravniško svobodo, se pravi, da se specializantom po končani specializaciji ne bi bilo več treba vrniti tja, kjer so delali pred specializacijo, ampak bi bili vezani le na to, da se vrnejo v regijo, za katero bi bila specializacija razpisana. Ko bi izbrani specializanti krožili po različnih ustanovah, bi dobivali plačo tam, kjer bi krožili oziroma delali. Te zamisli zbornice je javno podprlo tudi Združenje zasebnih zdravnikov in zobozdravnikov, ki večinoma delajo v javni zdravstveni mreži oziroma imajo koncesije. Za njih naj bi bila namreč specializacija prevelika finančna obremenitev, zato so rešitev videli prav v enakomerni delitvi denarja tudi na zasebno dejavnost, kar bi bilo mogoče uresničiti le tako, da bi o razpisu specializacij in o denarju za podiplomsko izobraževanje odločala zdravniška zbornica.

Na povsem drug breg se je postavilo združenje zdravstvenih zavodov, saj je tovrstnim rešitvam zbornice ostro nasprotovalo. Prvič zato, ker bi bila ogrožena socialna varnost mladih specializantov, saj bi se pri kroženju po ustanovah vsak specializant moral sam prijavljati z enega na drugo delovno mesto, pri čemer ne bi imel nobenega zagotovila, da bi bila njegova kandidatura v določeni ustanovi uspešna. Nihče mu torej ne bi zagotavljal, da bi šest let trajajoča specializacija potekala nemoteno, brez prekinitve oziroma prenehanja delovnega razmerja. Drugi, še pomembnejši argument proti prostemu trgu, je bilo opozorilo, da bolnišnice in zdravstveni domovi tistih, ki bi odšli na specializacijo, ne bi več dobili nazaj. Če namreč neki zdravstveni dom pošlje zdravnika na specializacijo, upravičeno pričakuje, da ga po opravljeni specializaciji vsaj za nekaj časa dobil nazaj. Če zdravnika ne bi nič zavezovalo k vrnitvi, bi manj priljubljeni zdravstveni domovi in bolnišnice sčasoma izgubili vse potrebne kadre. Res je sicer, da bi se specializanti morali vrniti v regijo, a pojem regije je preširok. Vpliv zavodov na kadrovanje bi bil torej premajhen. Argumenti združenja so bili tako močni, da je zbornica na koncu morala priznati svoj poraz in v veljavi je ostala stara rešitev, po kateri vsak javni zavod plačuje specializacijo za svoje zaposlene in jih s tem tudi zaveže, da se vsaj za nekaj časa vrnejo k plačniku. Pri čemer imajo zdravstveni domovi (ne pa tudi bolnišnice) plačilo specializacij urejeno tako, da združenju pošljejo pavšalni znesek, ki je odvisen od števila nosilcev posameznih programov (strošek na posameznega nosilca znaša 250.000 tolarjev), nato pa jim združenje iz te skupne malhe vrne le toliko denarja, kolikor imajo odobrenih specializacij. Tako na primer Zdravstveni dom Ljubljana vsake tri mesece združenju nakaže 15 milijonov tolarjev pavšala. Tako rešujejo financiranje specializacij tudi v tistih zavodih, kjer stroški presežejo sredstva, ki so namenjena izvajanju posameznih programov. Sistem je sicer pravičen, a le, če zdravstveni dom dejansko dobi odobrenih toliko specializacij, za kolikor je že vnaprej plačal pavšala. Ker je zbornica ljubljanskemu zdravstvenemu domu za letošnje leto priznala le šest specializacij, bo zdravstveni dom nedvomno prikrajšan za denar. In verjetno ne bo edini.