Goljufije v zdravstvu

Zdravstvo je v resni krizi. Zadnja afera o domnevno napačnem predpisovanju zdravila eritropoetin je le vrh ledene gore. Skrbeti bi nas morali že naslednji podatki: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je lani pridelal 12 milijard tolarjev izgube, bolnišnice so v zadnjih letih presegle 11 milijard tolarjev izgube, oprema v bolnišnicah je 80-odstotno izrabljena, čakalne vrste za nekatere operativne posege so vse daljše, in to kljub dejstvu, da so bolnišnice v zadnjih petih letih število hospitalizacij povečale za 25.000. Cene storitev bolnišnic so nenavadno različne, prav tako njihova obremenjenost, vsota zdravstvenega denarja na državljana pa se je v zadnjih štirih letih zmanjšala kar za četrtino. Reforma v zdravstvu je torej nedvomno potrebna. Vprašanje je le, kakšna naj bo in kako hitra. Na tej nevralgični točki se razhajata ključna akterja zdravstvene politike v državi - generalni direktor tristo milijard tolarjev težke državne zdravstvene zavarovalnice, Franc Košir, in minister za zdravje, dr. Dušan Keber. Keber trdi, da je zdravstvo v finančni krizi, da je sistem financiranja zgrešen, ker ne spodbuja racionalnosti, da so bili dosedanji popravki sistema le kozmetični, da je treba sistem hitro spremeniti tako, da bodo zdravstveni zavodi plačani po diagnozi pacientov in ne po oskrbnih dneh, in da mora imeti ministrstvo več pristojnosti, Košir pa nasprotno pravi, da je zdravstveni sistem razmeroma stabilen, da so zavarovanci s položajem v zdravstvu zadovoljni, da je sistem financiranja sicer treba spremeniti, a postopoma, da so izgube v bolnišnicah in njihova investicijska podhranjenost stvar ministrstva kot njihovega lastnika in da si minister hoče pridobiti prvenstvo pri razdeljevanju zdravstvenega denarja, česar mu ne bo dovolil. Ker Keber ne verjame, da je Košir pripravljen na kakršno koli reformo in da želi vsaj še nekaj časa ohraniti sedanji sistem z vsemi slabostmi vred, se je izrekel zoper njegovo vnovično izvolitev na direktorski stolček. Zdaj ostaja odprto vprašanje, kako se bo na Kebrovo stališče odzval parlament. Bolj ko se bliža dan glasovanja v državnem zboru, bolj se poglablja tudi spor med Koširjem in Kebrom, kar pa za javnost niti ni slabo. Brez njunega medsebojnega obračunavanja namreč ne bili tako hitro (če sploh) seznanjeni z osupljivimi podatki, denimo o domnevnem milijonskem goljufanju bolnišnic pri predpisovanju zdravila eritropoetin na recept.

Protipravna pridobitev premoženja

V najmanj treh regijskih bolnišnicah, verjetno pa tudi v nekaterih zasebnih dializnih centrih, naj bi posamezni zdravniki predpisovali zdravilo eritropoetin na recept tistim ledvičnim bolnikom, ki hodijo na dializo, s čimer naj bi zavarovalnico v zadnjih dveh letih po najbolj pesimističnih ocenah oškodovali kar za 500 milijonov tolarjev. Za kakšno kršitev naj bi pravzaprav šlo? Eritropoetin je uvrščen na pozitivno listo in se zato sicer lahko izdaja na recept, vendar pa ne pri bolnikih, ki so že začeli hoditi na dializo. Po določilu Splošnega in Področnega dogovora za bolnišnice, ki so ga sklenili ministrstvo za zdravje, ZZZS in Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije, je eritropoetin namreč vključen v ceno dialize. Bolnišnični oddelek lahko zdravilo dvigne le v bolnišnični lekarni, ne sme pa ga predpisovati še na recept. S tem, ko zdravnik predpiše zdravilo na recept tudi tistim bolnikom, ki hodijo na dializo, zmanjša stroške svoji bolnišnici oziroma ji prihrani denar, hkrati pa povzroči dodatne stroške zdravstveni zavarovalnici. Povedano drugače: ZZZS mora stroške zdravila pokriti dvakrat, prvič, ko plača dializo, in drugič, ko pacient zdravilo z receptom dvigne v lekarni. Zaradi tega zavarovalnici ostaja manj denarja za tiste bolnišnice, ki tovrstnih kršitev ne delajo. Predstavniki Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije so lani sicer zahtevali, da se eritropoetin izvzame iz cene dialize, vendar vlada njihovega predloga ni sprejela, kar pomeni, da določilo iz Splošnega in Področnega dogovora ostaja v veljavi.

Na domnevno goljufijo kaže več alarmantnih podatkov. Celotna prodaja eritropoetina v Sloveniji se v zadnjih treh letih ni bistveno povečala, znotraj skupne porabe pa je prišlo do skrb zbujajočih premikov, saj se je bistveno povečalo predpisovanje eritropoetina na recept. Leta 2000 je znašalo 310 milijonov tolarjev, lani pa se je povzpelo že na 550 milijonov tolarjev. V enem samem letu se je prodaja na recept torej povečala kar za 240 milijonov tolarjev! Za takšen preskok vsaj za zdaj ne obstaja nobena strokovna razlaga. Enako zanimivi so podatki o prodaji na recept izpred leta 2000, ki dajo slutiti, da je goljufanje z eritropoetinom starejše od dveh let. Med posameznimi območnimi enotami ZZZS obstajajo nerazložljivo visoke razlike med prodajo eritropoetina prek bolnišničnih lekarn in prodajo prek recepta. Pri tem posebej izstopajo Obalno-kraška, Osrednjeslovenska, Podravska, Pomurska in Savinjska regija, kjer je bilo prodanega več kot polovica eritropoetina na recept. Znotraj teh regij najbolj izstopajo območne enote Ptuj, Celje in Murska Sobota, v katerih je delež eritropoetina, izdanega na recept, lani presegal 94 odstotkov. Pomenljiv je tudi podatek, da se delež vseh treh omenjenih območnih enot bistveno razlikuje od deleža ljubljanske območne enote ZZZS. Čeprav je Ljubljana največja regija, ki pokriva največje število zavarovancev, njen delež eritropoetina na recept znaša le 18 odstotkov. Skoraj 80-odstotna razlika bi morala vzbuditi sum tudi pri najbolj ležernih nadzornikih.

Ker se med največjimi kršitelji omenja Splošna bolnišnica Celje, smo o tem povprašali njenega direktorja, dr. Sama Fakina. Povedal nam je, da so lani izdali med 60 in 70 milijoni tolarjev eritropoetina na recept. Čeprav se Fakin dobro zaveda, da so vsaj v delu predpisanih receptov kršili pogodbeni dogovor z zavarovalnico in da bo bolnišnica, če ji bo krivda uradno dokazana, zavarovalnici dolžna plačati kazen, vztrajno trdi, da ne gre za goljufijo. "S tem početjem ne goljufamo države, saj privarčevana sredstva ne izginejo na zasebne račune, ampak ostanejo v bolnišnici, ki je tudi del iste države. Minister Keber je zgodbo prenapihnil zato, da bi odvrnil pozornost od drugih pomembnejših stvari." V svojo obrambo pa Fakin še dodaja: "Takšnega načina se je posluževala večina slovenskih bolnišnic, saj je cena, ki jo za dializo plačuje zavarovalnica, prenizka in ne pokrije stroškov eritropoetina. " S predpisovanjem zdravila na recept naj bi se bolnica torej le izognila dodatni izgubi. V socialističnih žargonu bi se takšnemu ravnanju reklo koristna malverzacija. A tudi če bi držalo, da cena dialize ne pokrije stroškov eritropoetina, to bolnišnice ne odvezuje krivde. Pri čemer po Koširjevih trditvah cena sploh ni prenizka. ZZZS namreč za dializo plačuje enako ceno, kot jo plačuje Nemčija, in celo višjo, kot druge evropske države (razen Francije). Ker obstaja pet vrst dializ, se razpon cen v Sloveniji giblje med 35.000 in 65.000 tolarji za dializo. Dializni bolnik potrebuje med 12 in 13 dializ mesečno, kar pri povprečni ceni 50.000 tolarjev za dializo pomeni, da je končni mesečni strošek zavarovalnice 600.000 tolarjev. V to vsoto je vključen tudi strošek eritropoetina, ki pa po Koširjevi trditvi ne presega 150.000 tolarjev mesečno. Skratka, v ceni, ki jo za dializo plača zavarovalnica, je na voljo dovolj denarja tudi za plačilo zdravila. To pa pomeni, da bolnišnice nimajo ne moralnega, kaj šele pravnega opravičila za malverzacije. "Bolnišnicam težav pri pokrivanju stroškov dialize ne povzroča prenizka cena dialize, ampak dejstvo, da dialize opravljajo s prevelikim številom osebja. V tujini je namreč na dializnih oddelkih zaposlenih bistveno manj ljudi, kar avtomatično zmanjšuje stroške zdravljenja," poudarja Košir.

Pomanjkljiv nadzor ZZZS

Domneve o namerno napačnem predpisovanju zdravila bodo potrjene ali ovržene z analizo, ki jo je od ZZZS zahtevalo ministrstvo za zdravje. Prvi namig o možnih zlorabah so ministrstvu sporočili zdravniki, ki so zahtevali takojšnje ukrepanje. Ne zdi se jim namreč pravično, da si tovrstne prihranke lahko ustvarjajo le določene bolnišnice. "Takoj, ko smo zaznali sum o zlorabi, smo od ZZZS zahtevali poročilo," pravi Keber. Analiza zavarovalnice, na katero ministrstvo čaka že skoraj dva tedna, naj bi vsebovala podatke o porabi eritropoetina, o tem, kako zdravniki zaračunavajo to zdravilo, pokazala pa bo tudi, kateri zdravniki in kje ga predpisujejo ter zaračunavajo nepravilno. Zavarovalnica z nadzorom lahko izsledi vsakega zdravnika, ki je predpisal eritropoetin na recept, in ugotovi, kateremu bolniku ga je predpisal. Pri tem je, milo rečeno, nenavadno, da zavarovalnici kljub dejstvu, da je lani pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti opravila več kot 1300 rednih nadzorov, ni uspelo odkriti nepravilnosti pri predpisovanju eritropoetina. Celjska območna enota ZZZS je izredni nadzor v Splošni bolnišnici Celje opravila pred nekaj dnevi, pa nepravilnosti ni odkrila, čeprav Fakin o njih javno govori. To lahko pomeni samo dvoje - da je nadzor neučinkovit ali pa da so se malverzacije v bolnišnicah dogajale s tiho privolitvijo nadzornikov območnih enot ZZZS. Na takšen sklep navajajo tudi kadrovske povezave med bolnišnicami in zavarovalnico. Tako je na primer Marina Senčar Borič iz celjske območne enote ZZZS tudi članica sveta Splošne bolnišnice Celje.

Zadeva še bolj zbuja skrb, ker ni izključeno, da so se nepravilnosti dogajale tudi pri predpisovanju drugih zdravil. Ne nazadnje sam Košir priznava, da je lanska 12-milijardna izguba ZZZS predvsem posledica večje porabe zdravil. Ta izguba zagotovo ne bi bila tako velika, če bi vodstvo zavarovalnice dovolj zgodaj odkrilo nepravilnosti pri predpisovanju eritropoetina. O njih je bilo nedvomno obveščeno, kar je mogoče sklepati na podlagi Koširjeve nedavne izjave za Dnevnik: "Vemo, da si bolnišnice poskušajo pomagati na takšne načine. Zato da bi zmanjšale materialne stroške, poskušajo zavarovancem zagotoviti zdravilo prek receptov." Zakaj torej zavarovalnica kljub vednosti ni ukrepala takoj? Zakaj je najmanj dve leti tolerirala nezakonito ravnanje bolnišnic, analizo pa odredila šele potem, ko jo je od nje z dopisom izrecno zahtevalo ministrstvo? Košir se pred očitki brani z izgovorom, da je nadzor nad predpisovanjem zdravil v prvi vrsti skrb strokovnih direktorjev bolnišnic, nato Zdravniške zbornice Slovenije kot strokovnega telesa in ministrstva za zdravje, ki je kot lastnik z upravnim nadzorom dolžno ugotavljati skladnost izvajanja nalog v bolnišnicah s podpisano letno pogodbo, zavarovalnica pa naj bi bila šele četrta na lestvici nosilcev odgovornosti. "Ministrstvo skuša vso krivdo zvaliti na ZZZS, čeprav je zavod zadnji in ne prvi krivec za ugotavljanje nepravilnosti. Ministrstvo naj najprej pomete pred lastnim pragom," pravi Košir. Keber tovrstne očitke odločno zavrača: "Res je, da direktorji odgovarjajo za zakonitost poslovanja svojih bolnišnic, a če kršitve zavestno dopuščajo, tega ni mogoče odkriti brez temeljitega nadzora zavarovalnice. Zavarovalnica plačuje zdravila in vodi evidenco receptov, zato je tudi prva zadolžena za nadzor. Ne nazadnje jo k nadzoru obračunavanja zdravstvenih storitev zavezuje tudi njen lastni statut."