Omamljanje problematičnih

Koliko otrok v Sloveniji je hiperaktivnih in se jim zato predpisuje Ritalin?

O odstotkih je težko govoriti, ker je vse odvisno od definicije motnje. Ameriška klasifikacija bolezni opredeljuje hiperkinetično motnjo bistveno širše, kot velja za evropsko strokovno tradicijo, zato je v ZDA uporaba Ritalina bistveno širša. V Evropi ima hiperkinetične motnje med 10 in 19 odstotkov otroške populacije, kar v Sloveniji pomeni med 20.000 in 40.000 otrok do 14. leta starosti. Ni pa nujno, da vsi ti otroci potrebujejo psihiatrično pomoč. Veliko njihovih težav lahko rešijo že starši in pedagogi na šolah.

Ampak vaših dvanajst postelj na oddelku je ves čas zasedenih.

To drži, čeprav smo v piramidi pomoči na zadnjem mestu. Sprejem na naš oddelek pride v poštev šele, ko težav ni mogoče rešiti na noben drug način, torej ko otroku ne morejo pomagati šolska svetovalna služba, mentalnohigienski dispanzerji ali klinične psihiatrične ambulante. Otrok ima pravico do dodatne diagnostične in terapevtske obravnave pri nas, če obstaja sum, da odstopanja povzročajo organske motnje ali da gre celo za začetek neke duševne bolezni. Naš oddelek je poleg mariborskega pediatričnega oddelka edini v državi, ki se ukvarja prav s psihičnimi motnjami otrok. Stara paradigma, po kateri naj bi bolezen povzročal en sam vzrok, ki ga je vedno mogoče odkriti in zanj tudi najti primerno zdravilo, je preživela. Motnjo je vedno treba ocenjevati v kontekstu stalnih interakcij vseh udeleženih v sistemu. Otroka, staršev, šole. V reševanje tako kompleksnega problema, kot je hiperkinetična motnja, se morajo vključiti vsi strokovnjaki. Predvsem pa bi bilo zelo narobe uporabiti zgolj psihofarmakološko sredstvo kot edino obliko pomoči. Samo tablete niso rešitev. S predpisom zdravila, če je potrebno in če otroku bistveno spremeni šolsko učinkovitost, se psihiatrična obravnava šele začne

Ali hiperkinetične motnje med otroki naraščajo?

Moj subjektivni vtis je, da se agresivno vedenje, ki je pogosto pridruženo hiperkinetičnosti, pojavlja v čedalje zgodnejših letih in da so skrajne oblike nasilja vse dramatičnejše.

V tuji strokovni psihiatrični srenji obstaja močna opozicija zoper predpisovanje Ritalina.

Strokovne šole po posameznih državah, na primer v Franciji in Angliji, na predpisovanje Ritalina gledajo zelo kritično, kar ni slabo, ker s tem spodbujajo razvoj ostalih oblik pomoči. Glavni razlog za nasprotovanje niso stranski učinki, ker jih je pri Ritalinu zelo malo. Pravzaprav gre za enega najbolj varnih psihotropov. V Franciji se uporabi zdravila izogibajo, ker imajo tradicijo psihoanalize in se želijo s problemom ukvarjati individualno. Drug pomemben argument pa je, da tako kompleksnega problema ni mogoče poenostaviti na kemijo. Sama na uporabo zdravila gledam tako: opustiti Ritalin, za katerega na podlagi raziskav vemo, da je učinkovit in razmeroma varen za otroka, ki kljub trudu in normalnim umskim sposobnostim doživlja stalne neuspehe, je nestrokovno in nedopustno ravnanje. Če Ritalin otroku pomaga, pa ga ne uporabim, je vsaj zame takšno ravnanje etično sporno prav toliko, kot je etično sporno, če bi otroku predpisala samo zdravilo in ne bi bil deležen nobene druge oblike pomoči pred tem in tudi ne spremljanja v obliki ene od možnosti, na primer sistemske psihoterapije.

Kje je meja, ko otrokovo igrivost, energičnost in potrebno po izražanju individualnosti opredelite kot psihično motnjo?

Hiperkinetični otrok je gibalno nemiren, zelo hitrih reakcij, impulziven, ima šibko pozornost, potrebuje hitro menjavanje aktivnosti. V predšolskem obdobju vsaj nekaterim staršem deluje kot zelo zvedav, kot tisti, ki v procesu šolanja veliko obeta. Ko pa pride čas šolanja in mora 45 minut sedeti pri miru, zbrano, osredotočen na določeno temo, se začnejo težave. Otrok se zaradi bioloških šibkosti znajde pred zahtevami, ki jim ni kos. Pa ne v smislu intelektualnih zahtev, kajti pogosto so ti otroci dovolj bistri. Gre bolj za pomanjkanje vztrajnosti pri dejavnostih, pri nalogah, ki zahtevajo pozornost, potrpežljivost in kognitivno zavzetost. Težnja, ki jo nosi v sebi, ga sili od ene aktivnosti k drugi. Njegovo delo je neorganizirano, pogosto ima težave v smislu bralno-pisnih motenj in zato kljub trudu ne dosega uspeha v šoli. Tak otrok moti sebe in druge, med ostalimi učenci postane nepriljubljen, in ker ne dosega uspehov, želi potrditev pridobiti s siljenjem v ospredje in z negativnim potrjevanjem. Začaran krog te naravno razumljive potrebe po sprejetosti in potrditvi ga pripelje na rob katere koli skupine. Postane učno neuspešen. Iz meseca v mesec si izgrajuje negativno samopodobo. V skrajno slabem izidu te poti pade iz šolskega sistema. Kljub bistrosti ostane brez osnovnošolske izobrazbe. Razočara starše in šolski sistem ter pristane na cesti. Poišče subkulturo, ki mu je trenutno na voljo. Mamila ali alkohol mu postanejo način samozdravljenja. Za svoj nemir, ki je v adolescenci dinamično siljenje v notranje napetosti, poišče prvo sredstvo, ki mu je na razpolago. To je najbolj tragična usoda hiperaktivnih otrok, kadar strokovne pomoči ne dobijo pravočasno.

Veliko otrok s to motnjo izhaja iz skrajno neurejenih družinskih razmer.

Ko otrok doživlja zgodnje čustveno zanemarjanje in fizično kaznovanje, moramo še posebej skrbno obravnavati družino kot celoto. Polarizacija, češ so samo starši odgovorni in samo oni so tisti, ki travmatizirajo, je preveč poenostavljena. Sistemska psihoterapija je naredila ravno ta preskok, da skuša razložiti vedenje tudi takih staršev, ki maltretirata otroka. Tudi na takšne starše je treba gledati kot na še ene žrtve nasilja v družbi, ki je sama po sebi vse nasilnejša, manj pravična in ki pozablja na ogrožene dele svoje populacije. Bistvo psihiatrije je prav v tem, da staršem daje možnost uvida v svoje napake, možnost, da spremenijo vzgojne strategije in prevzamejo odgovornost za svoje ravnanje. Staršem je treba verjeti, da želijo dobro, da pa tega ne zmorejo sami.

Nekateri strokovnjaki trdijo, da se učni uspeh po uporabi Ritalina ne izboljša, češ da zdravilo otroke uspava, kar pomeni, da se še težje koncentrirajo ...

Če je zaspan, pomeni, da je zdravilo predpisano napačnemu otroku. Pri hiperkinetičnem otroku, ki nima pridruženih težav, kot je depresivnost, in ki ni raztresen zato, ker je v čustveni stiski zaradi doživljanju nasilja, bo Ritalin zagotovo pomagal, ker ga bo umiril. Druga stvar pa je, če zdravilo prejema otrok z duševno boleznijo, kajti takrat ima zdravilo ravno nasproten učinek od želenega.

Napake se torej dogajajo ...

Napake so možne. Manično depresivna psihoza je v svoji manični fazi pogosto silno podobna hiperkinetični motnji. V takšnih primerih stroka ni povsem nezmotljiva pri postavljanju diagnoze, in če si psihiater ne vzame dovolj časa, so možne tudi napake.

Kdo odloča, ali se Ritalin sploh lahko predpiše?

O predpisovanju psihostimulansov otrokom lahko odločajo le pedopsihiatri, ki so dolžni dati diagnostično oceno. V državi nas je okoli dvajset in vsi smo na spisku ministrstva za zdravje. Naše predpisovanje je torej absolutno nadzorovano. Vsi recepti so v dvojniku in starši zdravilo lahko dobijo samo v določenih lekarnah v Sloveniji. V vseh svojih letih se ne spomnim ene same zlorabe psihostimulansov.

Kdaj pri predpisovanju psihiatričnih zdravil ne upoštevate otrokove volje?

Če je otrok sposoben sodelovanja in razume pogovor, zna oceniti prednosti in slabosti, mu je treba pojasniti, zakaj mu zdravilo predlagamo, in v teh primerih njegove izrecne volje ni dobro obiti. Povsem drugače pa je pri duševnih boleznih, ko je otrokovo življenje resno ogroženo zaradi suicidalnosti in ko ga lahko rešimo le, če gremo prek njegove volje.

Po trditvah nekaterih ameriških psihiatrov raziskave ne potrjujejo biološkega vzroka hiperkinetičnih motenj, zaradi česar naj bi bilo nesmiselno tudi zdravljenje s tabletami ...

Hiperkinetične motnje niso nekaj novega. Nemirni otroci, ki so imeli učne težave, motnje pozornosti in vedenja, so bili v psihiatriji prvič opisani pred skoraj sto leti, ko so bili normativi v družbi bistveno restriktivnejši. Takrat so motnje v večini primerov pripisovali predporodni, obporodni ali v prvih letih življenja nastali blagi možganski okvari, ki so jo kasneje preimenovali v disfunkcijo. Motnja naj bi nastala v času še razvijajočega se osrednjega živčnega sistema, z zorenjem pa naj bi se omilila. Splošno sprejeto je bilo tudi prepričanje, da so ti otroci večinoma bistri in da težave nekako prerastejo oziroma da simptomi izzvenijo. Strokovno vodenje je bilo v glavnem usmerjeno v razumevanje otrokovega nemira, vsiljivosti in slabše pozornosti kot organske motnje. Otrok naj bi imel izjemno tolerantno učno okolje z minimalnimi zahtevami po storilnosti. Sedemdeseta leta so prinesla popolnoma permisivno vzgojo, ki je otrokom do skrajnosti višala toleranco okolice in zabrisala meje med tem, kaj otrok ne more in česa noče. Zamudilo se je torej obdobje, ko se otroku s potrpežljivim socialnim učenjem in tudi s pogojevanjem še lahko postavljajo meje. Ti otroci so bili za svoj nemir nagrajevani, kar se danes kaže kot velika zmota. Preveč popustljiva vzgoja je otrokom naredila medvedjo uslugo.

Ampak trdnih dokazov za biološke vzroke hiperkinetičnih motenj ni ...

Saj veste, da o možganih vemo zelo malo. Obstajajo številne raziskave, ki v celoti podpirajo hipotezo, da gre za biološko okrnjenost ali celo genetsko pogojeno motnjo. V sedemdesetih letih je bila ta biološka komponenta povsem zanemarjena, danes pa smo na tem področju na robu izjemnih novih odkritij. Ritalin kot predstavnik psihostimulansov je kratkoročno izjemno varno in koristno zdravilo, kljub temu pa moramo na vse psihotrope gledati kot na nespecifična zdravila, kajti čisto jasnega vzroka za večino duševnih motenj ne poznamo.

Ali Ritalin lahko v celoti ozdravi hiperkinetične motnje?

Psihostimulans ne zdravi, ampak simptome le omili. Ritalin otroke umiri, usmeri, koncentrira. Delno razočaranje je ob tem upravičeno, saj od moderne medicine pričakujemo več. Morda včasih tudi preveč. Pri reševanju stiske posameznega otroka je že omilitev težav lahko pomoč.

Ali uživanje Ritalina v poznejših letih lahko povzroči razvoj hujše duševne bolezni?

Če stimulans ni predpisan pravilno, se pravi, da je predpisan otroku, ki kaže začetke duševne bolezni, bo definitivno povzročil škodo. V tem se dobri psihiatri razlikujemo od slabih, ker znamo prepoznavati razliko. Napačno zdravilo lahko sproducira duševno bolezen.

Kako kot zagovornica Ritalina gledate na tožbe, ki potekajo v ZDA in ki ameriški psihiatrični zvezi očitajo, da načrtno dopušča široko diagnoziranje otrok s hiperkinetičnimi motnjami, zato da bi farmacevtska multinacionalka Novartis povečala prodajo Ritalina?

Takšne tožbe so nujno potrebne. Brez avtorefleksije ne moremo delati odgovorno. Zdravniki nismo posvečena skupina strokovnjakov, ki bi bila a priori nekoruptivna. Kritičen pogled na uporabo Ritalina pa je še zlasti upravičen, če čutimo, da je v ozadju interes farmacevtske industrije. Upam si trditi, da tovrstnih zlorab v Sloveniji ni bilo. Deloma nas je prav prejšnji režim obvaroval mnogih pasti, ki jih prinaša kapitalizem. Vsi kritični pogledi pa ne smejo omajati dejstva, da ima tudi zdravljenje z zdravili svojo korist. A priori dvomiti o moči zdravil bi bila velika škoda. Dilema, ali otroku dati psihiatrično zdravilo, je iluzorna. Resnična dilema je, kaj se bo z otrokom zgodilo, če ne bo deležen zdravljenja.