Bo škoda večja od koristi?

Zdravstvena reforma, kot si jo je zamislil minister za zdravje Dušan Keber, je volilcem nedvomno všečna. Obljublja jim krajše čakalne dobe, večjo solidarnost, večjo učinkovitost izvajalcev in kakovostnejše zdravstvo nasploh. Tako naj bi že v dveh letih čakalne dobe za bolezni, pri katerih čakanje na zdravljenje lahko ogrozi življenje pacienta, skrajšali na šest mesecev. Balzam za volilčeva ušesa je tudi Kebrova napoved, da bo po reformi 60 odstotkov zaposlenih in 70 odstotkov upokojencev za svoje zdravje plačevalo manj kot do zdaj. To naj bi dosegli z odpravo dopolnilnega prostovoljnega zavarovanja oziroma s prenosom tega zavarovanja v obvezno zavarovanje. Danes je dopolnilno zavarovanih kar 92 odstotkov prebivalcev. Zakaj toliko? Ker obvezno zavarovanje ne zajema vseh zdravstvenih tveganj ali pa vsaj ne v celoti. V izogib neposrednemu plačilu iz žepa smo se za razliko do polne cene morali dopolnilno zavarovati. Do tu vse lepo in prav. Kebra moti, da smo se plačilu iz žepa vsi izognili po enakem vatlu.

Po novem bo vse drugače. Iz obveznega zavarovanja bo krita večina dokazano koristnih zdravstvenih pravic, izpad sedanjih premij dopolnilnega zavarovanja v višini približno 70 milijard tolarjev na leto pa bo nadomestil nov zdravstveni prispevek, ki bo znašal 1,95 odstotka bruto plače in se bo zbiral na računu Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Novi prispevek ne bo obremenil delodajalcev, pač pa samo delojemalce. Zaposleni so doslej plačevali 6,36-odstotni prispevek za zdravstvo, po novem bodo plačevali 8,31-odstotnega. Koliko bo posameznik dejansko prispeval, bo odvisno od višine njegove plače. Upokojenci bodo po novem plačevali 4,06 odstotka pokojnine. Zelo pomembno je, kje bo postavljena meja med tistimi, ki bodo po reformi plačevali več, in tistimi, ki bodo plačevali manj. Pri zaposlenih bodo več plačevali vsi z brutoplačo, višjo od 205.000 oziroma 210.000 tolarjev, pri upokojencih pa vsi s pokojnino, višjo od 105.000 oziroma 110.000 tolarjev. Po simulaciji ministrstva bi bilo po reformi na boljšem kar 85 odstotkov gospodinjstev. Vprašanje pa je, ali bi bili na boljšem tisti, ki so resnični reveži. Ker bo osnova za izračun prispevka zgolj plača, ne pa tudi drugi dohodki, na primer kapitalski dobički, avtorski honorarji in podobno, se lahko zgodi, da bodo največje koristi od reforme imeli tisti, ki si tega sploh ne zaslužijo.

Keber si z reformo obeta precejšen prihranek. S prenosom denarja iz zasebnih zdravstvenih zavarovalnic na ZZZS naj bi v prihodnjih štirih letih prihranil okoli 50 milijard tolarjev, saj bi ves denar zavarovancev ostal za zdravstvene namene, namesto da gre kar 20 odstotkov zavarovalniškega denarja Vzajemne in Adriatica za administrativne stroške, rezervacije in dobičke. Če bi se denar zbiral pri ZZZS, bi večina teh stroškov odpadla. Ker za ZZZS stoji država, rezervacije niso potrebne, obratovalni stroški pa naj bi bili po Kebrovih izračunih pri ZZZS kar trikrat nižji od stroškov v zasebnih zavarovalnicah. Pa je zadeva v resnici izvedljiva ali gre le za utopijo?

Kritične točke reforme

Jasno je, da finančni del reforme ni v interesu Vzajemne in Adriatica, saj bi izgubila skoraj poldrugi milijon zavarovancev, ki pri obeh zavarovalnicah vplačujejo premije za dopolnilno zavarovanje. Brez tega priliva bi morala preživeti zgolj z nadstandardnim zavarovanjem, to pa je izredno težko. Za trženje pravih nadstandardnih zavarovanj namreč pri nas ni ustreznih razmer in tudi ne ustrezne infrastrukture. Zaradi tega delež premij iz zasebnih zavarovanj zdaj znaša komaj dva promila vseh sredstev za zdravstvo. Zanimanje za nadstandardna zavarovanja pa bo še bistveno manjše, če bodo po reformi premožnejši za zdravje plačevali tudi do petkrat več, kot plačujejo danes.

V Vzajemni in Adriaticu trdijo, da je bela knjiga predvsem povzetek nacionalnega programa zdravstvenega varstva do leta 2004, ki ga je državni zbor potrdil že leta 2000, da ne vsebuje nobenih konkretnih rešitev za izboljšanje dostopnosti do zdravstvenih storitev, da v njej ni niti z besedo omenjeno, kako se bo reševalo vprašanje zastarele opreme po bolnišnicah, in da je nov način zbiranja zdravstvenega denarja edina velika sprememba, ki jo reforma prinaša. Pri tem pa tudi ta sprememba ne pomeni nič posebno modrega: "Gre zgolj za prerazporeditev sredstev iz ene vreče v drugo, zaradi česar kriza v zdravstvu še vedno ne bo rešena," pravi predsednik uprave Vzajemne Marko Jaklič. Moti ga Kebrova trditev, da je sedanji sistem nepravičen: "Treba je vedeti, da sta v sedanjo premijo prostovoljnega zavarovanja že vgrajeni načelo medgeneracijske vzajemnost, saj mlajši plačujejo enako premijo kot starejši, ki bi sicer morali plačati tudi tri- do petkrat več, in načelo solidarnosti, saj zdravi plačajo enako premijo kot bolni oziroma tisti, ki potrebujejo več zdravstvenih storitev."

Upravičena so tudi opozorila obeh zavarovalnic, da je Slovenija po deležu javnih sredstev, ki jih nameni za zdravstvo, že zdaj primerljiva z razvitimi evropskimi državami. Po poslovnem poročilu ZZZS za lani delež vseh javnih sredstev v Sloveniji znaša 78,01 odstotka, delež zasebnih sredstev pa 21,99 odstotka, pri čemer sredstva zasebnih zavarovalnic znašajo 13 odstotkov, neposrednih plačil pa je 9 odstotkov. Večji delež javnih sredstev imajo le Danska, Luksemburg, Švedska in Velika Britanija, evropsko povprečje je 74 odstotkov javnih sredstev. V zadnjih desetih letih so delež javnih sredstev povečale samo tiste evropske države, ki so imele majhen delež teh sredstev, pa še to v povprečju ne za več kot 10 odstotkov. Po Kebrovi reformi bi se delež javnih sredstev v Sloveniji povečal na več kot 90 odstotkov, preostanek bi bila neposredna plačila iz žepa. "To pa pomeni, da bi imeli v Sloveniji po izvedeni reformi v primerjavi z državami EU nadpovprečno velik delež javnih sredstev," opozarjajo pri Adriaticu. V večini zahodnoevropskih držav se delež zasebnih sredstev v zdravstvu povečuje in ne zmanjšuje. "Financiranje zdravstva, ki je vezano na javni sistem, je odvisno od nihanj v javnih financah. Če zasebna sredstva državljanov nacionaliziramo, kar je že samo po sebi povsem nedopustno, s tem sicer lahko pokrijemo primanjkljaj v blagajni ZZZS, ne odgovorimo pa na vprašanje, kaj se bo zgodilo ob javnofinančnem nihanju," opozarja Jaklič in dodaja: "Odprava prostovoljnega zavarovanja z doplačilom je zagotovo korak nazaj, saj ta zavarovanja prav prek rezervacij v sistem vnašajo dolgoročno stabilnost. Da sistem ne more preživeti zgolj z javnimi sredstvi, dokazuje pokojninska reforma. Ker se je javni sistem financiranja zrušil, je vlada začela uvajati dodatne, zasebne stebre pokojninskega financiranja."

Jaklič tudi ostro zavrača Kebrove izjave, češ da so obratovalni stroški ZZZS trikrat nižji od stroškov Vzajemne in da je zato pri tem mogoče računati na velike rezerve. Iz poslovnega poročila ZZZS za lani je razvidno, da so obratovalni stroški državne zavarovalnice znašali dobrih 10 milijard tolarjev oziroma 5173 tolarjev na zavarovanca, Vzajemna je poslovala racionalneje, saj so njeni obratovalni stroški lani znašali 3,9 milijarde tolarjev oziroma 3467 tolarjev na zavarovanca. Podobno je pri Adriaticu, kjer so obratovalni stroški za zdravstvena zavarovanja znašali slabih 2,5 milijarde tolarjev. Skratka, obratovalni stroški zasebnih zavarovalnic so bili za tretjino nižji od stroškov ZZZS in ne obratno. "Pri tem je treba vedeti, da administrativni stroški tudi z odpravo prostovoljnega zavarovanja ne bodo nič manjši, le preselili se bodo v drugo ustanovo. Govoriti o prihranku zaradi nižjih administrativnih stroškov je zavajanje javnosti," opozarja Jaklič. Z njim soglaša tudi strokovnjak za zdravstveno ekonomiko dr. Drago Petrič: "Zgolj prelaganje iz levega žepa v desnega ne more zmanjšati administrativnih stroškov."

Jaklič zavrača tudi očitke o delitvi visokih nagrad iz dobička: "V desetih letih je Vzajemna iz dobička za nagrade članom nadzornega sveta izplačala 12 milijonov tolarjev. Lani je sedemčlanski nadzorni svet za dvajset sestankov dobil 7,5 milijona tolarjev, to pomeni, da je vsak član v povprečju dobil 500.000 tolarjev neto. To pa je zanemarljiv znesek, ki ne more rešiti krize slovenskega zdravstva."

Pri Vzajemni so v dvomih tudi glede tega, kako uspešna bo ZZZS pri pobiranju zdravstvenih prispevkov. Znano je, da je imela ZZZS iz naslova obveznega zavarovanja samo lani kar 8,4 milijarde tolarjev neizterjanih prispevkov ali več kot dva odstotka vseh sredstev, Vzajemna in Adriatic sta pri pobiranju prispevkov bistveno učinkovitejša. Tako je na primer Vzajemna lani nabrala 53 milijard tolarjev premij, od tega je bilo le 23,4 milijona tolarjev ali 0,04 odstotka neizterjanih terjatev oziroma odpisov. Če bi ZZZS od podjetij iztržila zgolj tisto, kar ji pripada, bi s tem denarjem lahko pokrila več kot polovico svoje sedanje izgube. A tega očitno ni sposobna narediti. Gre torej ZZZS res zaupati, da bo po reformi učinkovito pobirala še višji zdravstveni prispevek?

Neugodnosti naj bi reforma prinašala tudi posameznem zavarovancu. Doslej je bilo znesek premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje mogoče uveljavljati kot dohodninsko olajšavo, po novem to ne bo več mogoče. Poleg tega je že zdaj jasno, da z odpravo dopolnilnega zavarovanja zavarovanci v resnici ne bomo ohranili vseh dosedanjih zdravstvenih pravic. To je postalo jasno, ko je skupščina ZZZS pred kratkim sprejela nova pravila, po katerih bo zdravnik (razen izjemoma) moral predpisovati najcenejša zdravila. Vsa druga bo treba doplačati, za kar bo treba seči globoko v žep ali se nadstandardno zavarovati. Originalna zdravila ne bodo edina izjema, ki ne bo vključena v paket obveznega zavarovanja. Zelo verjetno je, da se bo treba nadstandardno zavarovati tudi za celotno zobno protetiko, zdraviliško zdravljenje, morda celo za celotno zobozdravstveno oskrbo. Katere zdravstvene pravice bo po reformi dejansko pokrival obvezni zdravstveni prispevek, ni jasno, ker tega podatka v beli knjigi ni. Je pa že zdaj jasno, da bo nadstandardno zavarovanje omogočalo zavarovanje za čakalno vrsto. Kdor bo imel dovolj denarja, bo plačal nadstandardno premijo in do zdravnika prišel takoj. Po svoje je to normalno, saj realnost bogatim že zdaj omogoča lažji dostop do zdravnika. Je pa nedvomno vprašljivo, ali je prav, da takšno preskakovanje vrste spodbuja država s svojo reformo.

Nezaupanje do predvidene reforme je upravičeno že samo zato, ker ne vemo, kakšne bodo njene dejanske posledice. Vlada je osnutek bele knjige v začetku julija sicer potrdila, a pod pogojem, da se vanjo vnesejo številni popravki. Med drugim tudi najpomembnejši popravek: da se naredi ekonomska cost-benefit analiza, ki bo potrdila Kebrove napovedi o koristnosti prenosa prostovoljnega zavarovanja v obvezno. Z belo knjigo je bila javnost seznanjena dobrih deset dni po potrditvi v vladi, kljub tej časovni razliki v njej še vedno ni prave ekonomske analize. O pozitivnih učinkih zdravstvene reforme torej nimamo nobenega dokaza in ministru Kebru vsaj za zdaj lahko verjamemo zgolj na besedo.