Anatomija zdravstvenih reform

Sposobnosti sodobne politike se preprosto merijo s tem, kako ji uspe spodbujati zasebne želje in hkrati ščititi javni interes. Zdravje, zdravstveni sistemi in zdravstvena politika so v središču te zgodovinske igre. Zdi se, da sedanja vlada nima niti dovolj znanja niti dovolj izkušenj, da bi obvladovala oboje. Dober primer ponujajo sedanja razprava in ukrepi na področju liberalizacije zdravstvenih storitev, ki stavi na krepitev zasebne pobude in podjetništva v zdravstvu.

Zdravstvena reforma je bila pred petimi leti ena od paradnih področij prejšnje vladne administracije, toda znašla se je med vzroki za njen volilni poraz. Podobno usodo je doživela Clintonova administracija s svojo zdravstveno reformo sredi devetdesetih let. Nova Janševa vlada se je zdravstvenih sprememb lotila bolj previdno, z vrsto navidezno nepovezanih sistemskih ukrepov. Okvir vladnih reform (2005) je povsem na kraju ponudil prgišče idej (ukrepa 66 in 67), ki pa so bile bolj skromne, njihova logika pa zelo ekonomistična. Želele so predvsem zagotoviti ekonomsko vzdržnost javnega zdravstva brez povišanja prispevnih stopenj ter hkrati povečati učinkovitost javne zdravstvene mreže.

Če je stara oblast s svojo zdravstveno reformo poudarjala predvsem njen javni značaj, je nova stavila na modernizacijo, liberalizacijo in privatizacijo zdravstva. Drugačnost pristopa sta najbolje opisala v enem od televizijskih soočenj stari in novi minister za zdravje. Prejšnji minister Keber je sedanjemu očital, da nima pripravljenih strateških dokumentov, zakonskih podlag in transparentnih reformnih odločitev. Bručan pa ga je zavrnil, češ da je njegova naloga ustvarjanje sprememb in ne pisanje dokumentov. Namesto besed stojijo torej pred nami dejanja. Kebrove papirnate tigre je nadomestila institucionalna improvizacija. Misli lokalno, deluj globalno!, postaja temeljna politična usmeritev na področju zdravstva. Še dobro, da imamo sedaj namesto starih razprtij med ministrom in zdravniki pred seboj zgledno koalicijo zdravstvenega sindikata, zdravniške zbornice in ministrstva.

Toda razmere kljub temu niso tako preproste. Zadnje razprtije zaradi liberalizacije zdravstvenih storitev in podeljevanja koncesij dokazujejo, da ne razumemo niti javno-zasebnega partnerstva niti labirintov tržne liberalizacije zdravstva. Tudi politizacija takšnega pristopa dobiva nove razsežnosti. Oblikovalo se je civilno gibanje za ohranitev javnega zdravstva, proti je seveda opozicija, ki brani svoje stare reformne koncepte in skrb izražajo kajpada tudi velike sindikalne organizacije.

Anatomija zdravstvenih reform je že dolgo znana. Starajoče se družbe, pričakovana kakovost življenja in zdravstvena ter farmacevtska tehnologija vodijo do naraščajočih stroškov in stari Bismarckov model socialne države se na področju zdravstva že dolgo otepa z naraščajočim finančnim primanjkljajem. Zdravstveni stroški zadnjih dvajset let naraščajo veliko hitreje kot BDP in ekonomske škarje se dramatično razpirajo. Na drugi strani pa so ZDA izvrsten primer, kako visoki stroški za zdravstveni sistem (več kot 12 % BDP) in kakovost zdravstvenih storitev še ne pomenijo, da je zdravstveno stanje ameriške družbe dobro ali da več kot 44 milijonov Američanov ni zunaj zdravstvenega zavarovanja. Osrednji del EU potroši za zdravstvo med 7 in 10 % BDP, toda OECD opozarja, da tudi tukaj ni pravih reformnih ukrepov za povečanje učinkovitosti zdravstva. Priporočila so jasna. Sistemski pristop, povečanje konkurenčnosti, kakovostnejše menedžiranje, večja vloga porabnikov pri neposrednem financiranju storitev in svobodnejša izbira storitev. Tudi tukaj je v ospredju ekonomska ideologija, da liberalizacija in privatizacija vodita k večji učinkovitosti zdravstvenih sistemov.

Toda liberalizacija in privatizacija javnega sektorja povsod, v zdravstvu pa še posebej, zahtevata jasno regulacijo trga in opredelitev javnega interesa. Privatizacija ni cilj sam po sebi, temveč zgolj sredstvo za doseganje boljšega upravljanja zdravstvenega sistema in bolj zdrave družbe. Tu tiči jedro sporov glede sedanjega reformiranja slovenskega zdravstvenega sistema. Dejstvo je, da javni zdravstveni sistem, posebej na primarni ravni, lahko zagotavljajo javni zdravstveni zavodi in zdravniki kot zasebni koncesionarji. Zato je koncesionarstvo kot javno-zasebno partnerstvo del javnega zdravstvenega sistema, ker je financirano z javno zdravstveno mrežo in je del javno dostopnega zdravstvenega sistema. Ugovori Gibanja za ohranitev javnega zdravstva, da to ruši neprofitno usmerjeno javno zdravstvo, so zato na tej točki povsem nesmiselni. Pomenijo celo nasprotovanje modernizaciji in spremembam zdravstvenega sistema, kar je v osnovi slabo.

Toda javno-zasebno partnerstvo na drugi strani zahteva podrobno zakonsko regulacijo, standardizacijo in učinkovitejši nadzor, kar pa ni del sedanje vladne liberalizacije zdravstvenih storitev. Zaščita javnega interesa tiči ravno na tej točki. Vključevanje zasebnih subjektov mora pomeniti spodbujanje in ne zaviranje javnih interesov. Javni interes dobrega zdravstvenega sistema moramo namreč ubraniti pred zlorabami zasebnikov in slabim delom javnih zdravstvenih organizacij. Javnega interesa ne ogroža samo zasebni, temveč tudi javni sektor. V sedanji razpravi so vprašanje javnega interesa v zdravstvu pomešali z obliko njegove regulacije. Zaščito javnega interesa na področju zdravja zagotavljajo predvsem konkurenca, jasna pravila za delovanje zasebnega sektorja in stroge moralne norme ter standardi. Zato so lahko oblike privatizacije zdravstva celo bolj učinkovita zaščita javnega interesa kot sam javni sektor.

Z ekonomskega vidika potrebujemo torej večje število zasebnikov in zasebnih zdravstvenih institucij in redefinicijo zdravstvenih domov kot centrov javne zdravstvene oskrbe. Potrebujemo torej novo institucionalizacijo javno-zasebnega partnerstva. Zdravje je temeljna zasebna dobrina, zdravstveni sistemi pa osrednja javna dobrina. Ni boljšega kazalca blaginje, kot je zdravje državljanov, in ni jasnejše podobe države, kot je obvladovanje zdravstvenega sistema. Zato je zdravje temelj vseh reform. Vprašanje je samo, kdo bo pri tem trdnejšega zdravja, reformisti ali državljani.