Zdravje ni javna dobrina

V okviru zdravstvene reforme se izteka javna razprava o zakonu o koncesijah v zdravstveni in lekarniški dejavnosti in o svobodnih zdravnikih. Javno-zasebno partnerstvo je očitno ena izmed ključnih točk želenih vladnih sprememb zdravstvenega sistema, novo Janševo čudežno zdravilo liberalizacije in privatizacije socialne države. Toda reformni pristop ministra Bručana kljub diametralno nasprotnim stališčem vse bolj spominja na propadlo Kebrovo zdravstveno reformo iz leta 2003. Zgrešen je analitičen pristop, pomanjkljiva je sistemska ureditev, problematični sta zaletavost in razglašenost celotnega menedžementa zdravstvenih sprememb.

Evropski model socialne države je spočet v nedrjih Bismarckovega in Beveridgeevega modela zdravstvenega zavarovanja družbe. Vključuje osrednjo vlogo države, solidarno pokrivanje stroškov in zakonsko enakost pravic vseh ljudi do zdravstvenih storitev. Trg zdravstvenih dobrin in zasebno plačevanje premij zaradi tveganj z zdravjem sta daleč zadaj. V ospredju sta kompleksen socialni sistem in partnerska solidarnost med družbenimi skupinami in njihovimi interesi. Toda prav ta pristop se danes lomi zaradi starajočega se prebivalstva, hitro rastočih stroškov medicinskih storitev in zdravil, pa omejenih virov financiranja, birokratske neučinkovitosti in slabe prilagodljivosti javnih zdravstvenih sistemov.

EU v okviru svoje nevladne organizacije HOPE (EU Hospital nad Healthcare Federation) skrbi za vsebinsko koordinacijo prenove nacionalnih zdravstvenih sistemov in promovira vrednote zdravja med državljani EU (projekt MARQUIS, 2005-2008). Večina držav je sredi reform. Nekatere načrtujejo ali pa izpeljujejo obsežne prenove informacijskih sistemov (Francija), decentralizacijo organizacije (Italija) in lokalizacijo zdravstvenih centrov (Portugalska), drugi povečujejo budžetiranje in stroškovni nadzor (Danska, Švedska), spreminjajo se finančne zavarovalne sheme z večjo odgovornostjo državljanov (Švedska) in zasebnih ustanov (Nizozemska) in podobno. Zdravstvene reforme so preprosto osrednji politični projekt večine članic EU, "zdravje" pa je postalo v vseh razvojnih dokumentih EU (2007-2013) faktor njene rasti in socialne kohezije.

Toda zdravstvene reforme so politično nevarno blago in z njimi so imeli težave tudi izjemno talentirani politični voditelji, kot na primer Clinton, Blair in Schroder. Leta 2000 so ameriški zdravniki v okviru svoje asociacije AMA pomembno krojili predsedniško kampanjo in podobno je tudi pri nas neuspešna Kebrova reforma leta 2003 dodobra botrovala volilnemu porazu Ropove vlade. Toda Kebrov in Bručanov pristop kljub diametralno različnim pogledom razkriva osupljive podobnosti. Keber je reformo zdravstva reduciral predvsem na spremembo javnega financiranja (združevanja obveznega in prostovoljnega zavarovanja), Bručan na to mesto postavlja "privatizacijo" (koncesionarstvo in javno zasebno partnerstvo). Čeprav je Keber prisegal na široko reformno pisanje (bela knjiga), Bručan pa na pragmatične korake brez pravih strategij, oba delujeta enako razglašeno z vidika sistemskega pristopa in obvladovanja menedžmenta sprememb. Keber se je dobrikal pacientom, Bručan zdravnikom, toda pravo reformo zdravstvenega sistema predstavlja prav njuno povezovanje, na kar sta oba pozabila. Keber in Bručan tako na koncu ostajata podobna starim marksističnim ekonomskim deterministom. Verjameta v čudežni vzvod ekonomskih sprememb brez pravih politično-ekonomskih analiz in ne razumeta, da niti državni intervencionizem niti kvaziprivatizacija ne moreta nadomestiti jasnega usklajevanja interesov in čistih ekonomskih računov.

Problem torej ni v nomotehničnih razsežnostih sicer zglednega zakona o koncesijah in svobodnih zdravnikih, temveč v sistemskih predpostavkah in napačnih izhodiščnih pogledih na reformo. Sedanji sistem javnega zdravstva ne zagotavljajo niti stroškovne učinkovitosti in finančne stabilnosti niti celovite kakovosti zdravstvenih storitev in večje dostopnosti do zdravstvenih programov. Zakoni in delni ukrepi preprosto prehitevajo sistemske ukrepe in strateške usmeritve ministrstva za zdravje. Kaj so prioritete razvojnih sprememb? Povečati prispevne stopnje na prihodkovni strani ali zmanjšati stroške z odpravo najbolj vidnih sistemskih anomalij, staviti na kvaziprivatizacijo ali ukrepati s sistemsko reformo informatizacije zdravstva?

Privatizacija in liberalizacija nista sporni, slaba sta izhodiščni pristop in izvedba. Reorganizacija javno-zasebnega partnerstva zahteva natančno razmejitev pristojnosti javnega in zasebnega zdravstva. Mešani sistemi in nejasna razmejitev odgovornosti vodijo kvečjemu do zmešnjav. Stara kaotičnost sistemskega pozicioniranja KC se kot virusna okužba seli na raven sekundarnega in primarnega zdravstva. Liberalizacija zdravstvenega trga zahteva najprej institucionalno in poslovno avtonomijo. To preprosto pomeni, da bi morali biti koncesionarji na vseh ravneh ločeni od javne mreže, fizično, pravno in poslovno. Samo tako lahko pregledno razvijamo trg, konkurenco in poslovno odgovornost. Na drugo ključno zablodo je nedavno opozoril prof. Veljko Rus. Enakost v dostopnosti zdravstvenih storitev je pomembna vrednota, toda slab cilj, zato predlaga, da maksimiranje enakosti nadomestimo s solidarnostjo s posebno ogroženimi mejnimi skupinami pacientov. Predlog je inteligenten in zadeva bistvo problema.

Za ekonomski uspeh reforme pa je navsezadnje najpomembnejša povpraševalna in ne ponudbena plat. Ključna je vloga pacienta, njegova samoodgovornost in samoinformiranost. Če bo sledil informacijam, jasno presojal med stroški in koristmi zdravstvenih storitev in hkrati ocenjeval zavarovalne premije in rizike, bo s svojo izbiro in racionalnim ravnanjem največ prispeval k uspehu reforme. Izhodišče je morda švedski zgled. Izhodišče je začetni zasebni budžet za financiranje zdravstvenih storitev (na primer 150 eur) in poznejše solidarnostno pokrivanje države. Zato pa potrebujemo maksimiranje socialnega kapitala, zaupanja med izvajalci in uporabniki.

Zdravje ni javna dobrina, politika pa je. Zato privatizacijo zdravstva spremlja podržavljanje politike. Toda rešitev v obeh primerih ni v zvezdah, temveč v nas samih.