Razumeti zdravstvo

Slovensko zdravstvo kaže že nekaj let dobro prepoznavne znake obolelosti. Prevladujoči model javne zdravstvene oskrbe in financiranja ne najde izhoda iz dilem javno-zasebnega partnerstva, slab zdravstveni menedžment povečuje investicijsko in stroškovno neučinkovitost sistema, bolniki in zdravstveno osebje pa so vse bolj nezadovoljni. Sedanja vlada je ponudila odrešujočo rešitev. Privatizacijo zdravstva. Diagnoza je načeloma pravilna, toda način zdravljenja in odmerki zdravil so povsem napačni.

Problemi zdravstvenih sistemov povsod na zahodu delijo enako usodo. Starajoča se družba in tehnološki napredek vse bolj zaostrujeta razmerja med želenimi pravicami in njeno socialno varnostjo. Ekonomski račun je preprost. Sredi tega stoletja bo v EU slaba tretjina prebivalstva stara več kot trideset let, delež starega prebivalstva se bo podvojil, prav tako tudi zdravstveni stroški. V nekaj desetletjih bomo petino BDP zapravili za zdravstveno varstvo. Zato reforme zdravstva povsod postajajo prvovrsten politični problem, ki pa mu politiki in zdravstveni menedžerji preprosto niso dorasli.

V Sloveniji smo v zadnjih letih v povprečju za zdravstvo odšteli letno 8,5 % BDP, izdatki za zdravstveno varstvo pa so se od leta 1992 dejansko podvojili. Celoten zdravstveni sistem je glede svoje učinkovitosti nekje v spodnji sredini primerljivih držav (WHO), podobno pa velja tudi za zadovoljstvo uporabnikov zdravstvenih storitev (HCP). Toda razvojni trendi niso dobri, entropija zdravstvenega sistema pa se v zadnjih letih nevarno povečuje.

Privatizacija zdravstva je bila za Janševo vlado izhodiščna rešitev. Toda namesto jasnih konceptov, strategij in ukrepov je podobno kot drugod ponudila improvizirane ukrepe in kaotičen intervencionizem. Povzročila je neodgovorno privatizacijo zdravstva in to je slabo. Zadrega na drugi strani pa ni nič manjša. Politična opozicija nasprotno soglasno zagovarja prednosti revitalizacije javnega zdravstvenega sektorja. Tukaj privatizacijo zdravstva razumejo kot vulgarni tržni liberalizem, ki razgrajuje temelje socialne države. Kot da ne bi razumeli, da so slabosti sedanjega zdravstvenega sistema ravno njegova togost, neracionalnost in brezosebnost. Slabosti in protislovja javnega zdravstvenega sistema rešujejo torej z zagovarjanjem statusa quo. Vlada ne razume, da privatizacija in liberalizacija zdravstva zahtevata izjemno regulacijo in poslovno standardizacijo. Opozicija pa ni dojela vloge in pomena javno-zasebnega partnerstva, depolitizacije in razdržavljanja države. Neznosna demagogija prevladuje na obeh straneh.

V Sloveniji danes obstajajo tri poti privatizacije zdravstva. Prva je prikrita. Javni zdravstveni sistem je prepreden z zasebnimi interesi, od nabavnih verig opreme in zdravil do vzporednih sistemov zdravljenja in dela zdravnikov. Takšno nenadzorovano prerazdeljevanje stroškov pomeni nekakšno izvenpogodbeno privatizacijo javnega zdravstvenega sistema. Druga privatizacija zadeva financiranje zdravstvenega zavarovanja. Zasebni viri zavzemajo že petino celotnih zdravstvenih izdatkov, čeprav pravega zasebnega dodatnega zavarovanja in pomembnih zasebnih investicij v zdravstvu še vedno nimamo. Vlada ne spodbuja povpraševanja po dodatnih zdravstvenih zavarovanjih. Ker ni zasebnega povpraševanja, ni ustrezne zasebne ponudbe in naložb.

Obstaja še tretji vidik privatizacije. Vlada je zadnja leta stavila na sistem koncesij, ki pomenijo prenašanje javnih zadolžitev na zasebne izvajalce. Toda reči se je lotila brez nacionalnega zdravstvenega programa, zamešala je pristojnosti zdravstvenih zavodov in naredila pravo zmedo v pogodbenih razmerjih med zasebnim in javnim sektorjem. Najprej je začel razpadati javni zdravstveni sistem na primarni ravni, nazadnje pa tudi na terciarni ravni. Med šestdesetimi zdravstvenimi domovi jih samo še tretjina deluje v normalnih okvirih, dober primer pa je tudi odmevna napoved Kliničnega oddelka za revmatologijo, da ustanovi zasebni neprofitni institut in izstopi iz matične ustanove UKC. Kdo ima pri tem prav in kaj je narobe pri teh procesih?

Odgovor je razmeroma preprost. V Sloveniji nismo nikoli razumeli, da je privatizacija zdravstva dejansko podjetizacija in socializacija javnega sistema. Problem je javni menedžment in ne sama struktura lastninskih pravic. Poglejmo problem zdravstvenih domov. Če je to temeljna točka primarne zdravstvene mreže, potem jih moramo ohraniti kot pravni in poslovni subjekt. Napolniti ga morajo zasebni koncesionarji ali pa zdravniki z menedžerskimi pogodbami v javnem sistemu. Položaj svobodnega zdravnika ali pa vključitev drugih zdravstvenih timov je samo posebna pravna oblika teh razmerij. Odgovornost za izvedbo koncesije je torej vezana na ponudbo in poslovanje v takšnih zdravstvenih centrih.

Tudi v primeru revmatologov in njihove neprofitne organizacije v okviru UKC najdemo podobne zagate. Njihov predlog je racionalen in institucionalno lepo oblikovan. Dejansko ponujajo predvsem privatizacijo svojega intelektualnega kapitala, vse drugo ostaja v okviru koncesijske pogodbe kot del pogodbenih najemnih razmerij. Toda tukaj tiči zajec. Vsa najemna razmerja kot tudi neposredno investiranje zasebnega kapitala v bolnišnicah zahtevajo standardizacijo poslovnih procesov, sistem internih cen in jasno stroškovno odgovornost. Ker tega UKC nima, na ravni oddelkov zdravniki ne obvladujejo prihodkov in ne nadzirajo stroškov. Zato niti notranje podjetništvo niti privatizacija v teh razmerah ne prinašata rešitev. Storimo še korak naprej. Če bi v UKC posamezni oddelki dejansko postali profitni centri, ki jih vodijo klinični menedžerji, bi torej z notranjim podjetništvom, večjo fleksibilnostjo nagrajevanja in razvoja rešili večino njihovih zahtev. Privatizacija je potem zgolj pravna nadgradnja profitnih centrov. Sklep je preprost. Notranje podjetništvo poslovno lahko nadomesti privatizacijo, privatizacija pa brez poslovne decentralizacije in standardizacije ne rešuje ničesar. Revmatologi imajo torej prav, ko danes zahtevajo nemogoče.

Pravih rešitev ni na obzorju. Kriza zdravstvenega sistema pa se poglablja in vodi na koncu v višje stroške, prispevne stopnje ali zmanjševanje pravic. Morda pa je v bolni družbi nesmiselno biti zdrav.