Kaj narediti z zdravstvenim sistemom?

Učinkovit zdravstveni sistem stalno spremlja in izboljšuje zdravje državljanov in s tem neposredno veča kakovost življenja prebivalcev, posredno pa ekonomsko rast in blaginjo države. Zdravstveni sistem torej ni "porabnik družbenih sredstev", kot mnogi še vedno mislijo, saj "izdeluje" zdravje. Brez zdravja ostanejo tovarne brez delavcev, šole brez učencev in učiteljev in vojska brez vojakov. Zato sta življenje in zdravje prva na lestvici vrednot tako posameznika kot družbe. Oboje pa ima, kot vse, svojo ceno ...

Slovensko zdravstvo se šele danes, petnajst let po spremembi družbene ureditve, spoprijema s temeljnimi težavami tranzicije. Nezadovoljni smo vsi; neurejene razmere menjavajo ministre in destabilizirajo vlade, potrebe po večjih prispevkih zaradi staranja prebivalstva ter novih, dragih, a učinkovitih zdravil in tehnologijah manjšajo konkurenčnost gospodarstva, nezadovoljni smo zdravniki, sestre in drugi zdravstveni delavci, ker nas je premalo, ker pogosto ne moremo delati v skladu z delovnimi normativi in načeli dobre klinične prakse in ker v zdravstvu še vedno veljajo načela dogovorne ekonomije, navsezadnje in najprej pa so nezadovoljni državljani zaradi dolgih čakalnih dob, dragih zdravil, slabe dostopnosti, predvsem pa zato, ker se bojijo, da jih čakajo še slabši časi. Vtis popolnega pomanjkanja vizije razvoja in strategije reševanja nerešenih vprašanj je, v odsotnosti kakršnega koli javnega dialoga o mogočih rešitvah (zadnja javna razprava o tem je potekala v časih Kebrove "Bele knjige"), še večji.

V 21. stoletju v Evropi občutimo potrebo po temeljnih spremembah organizacije zdravstvenega varstva. Povsod ugotavljajo, da ustrezne zdravstvene oskrbe ni več mogoče zagotavljati zgolj z delitvijo prispevkov za (obvezno) državno zdravstveno zavarovanje. Prisotna je potreba po taki, skupni evropski, strategiji, ki bo, zaradi prilagodljivosti, uporabna v vsakem okolju. Vlade morajo čim prej in sistematično ozaveščati javnost o nujnosti omejevanja stroškov v zdravstvu. Vpeljati je treba nove mehanizme nadzora nad porabo sredstev v zdravstvenem sistemu. Samo z jasno definicijo pravil izvajanja storitev je mogoče preprečiti nastanek večrazrednega zdravstva. Posledica nastajanja enotnega evropskega trga je tudi evropski trg zdravstvenega varstva. Gre za svetovni sociološko-ekonomski pojav. Časi, ko je za zdravje posameznika skrbela družba s svojo infrastrukturo in z zdravstvenim osebjem, ko je zdravnik odločal o tem, kaj je najboljše za bolnika, so minili.

Boljša obveščenost bolnikov (splet, mediji) kliče po procesu skupnega odločanja, v katerem ima bolnik dejavnejšo vlogo in večjo samostojnost. Tak bolnik bo lahko dejavno sodeloval pri preprečevanju (prevenciji) tako, da bo nase prevzel odgovornost za izogibanje bolezni, samoiniciativno opravljal vsako leto sistematske preglede in s tem manj obremenjeval institucionalne sisteme zdravstvenega varstva. Gre za bistven preskok v pristopu, ko se zdravstveni sistem ne bo več odzival na bolezen, ampak bo skrbel za aktivno ohranjanje in promocijo zdravja. Ugotavljanje dejavnikov tveganja bo omogočalo predvidevanje in preprečevanje. Predvidevanje, preprečevanje in zdravstvene storitve na najvišji ravni so tri med seboj povezane sestavine vizije bodočega evropskega zdravstvenega varstva. Evropski inštitut za medicino predlaga strateško vizijo za evropsko zdravstvo, ki bo zgrajena tako, da bo v njenem središču bolnik, okrog njega pa trije akcijski sklopi: izboljšanje zdravstvenih storitev, izenačitev dostopnosti in kakovosti v Evropi in financiranje storitev z več orodji. Financiranje naj bi bilo usmerjeno v bolnika in povezano z izidom zdravljenja.

Bolnik 21. stoletja bo prevzel odgovornost za skrb zase, sodeloval bo v procesih odločanja in pri izbiri storitev, ki bodo temeljile na njegovih individualnih potrebah. Te bodo racionalno zasnovane na boljšem poznavanju vzrokov bolezni, dejavnikov tveganja in prednosti preventivnega ravnanja. Država pa bo skrbela za odkrivanje in preprečevanje škodljivih tveganj za zdravje, ki so povezana z okoljem (zrak, voda, zemlja, hrana, promet, poklicna tveganja), aktivno preprečevanje (cepljenja) in zagotavljanje košarice storitev zdravstvenega varstva (kot temeljno človekovo in socialno pravico) ter varovanje življenja (neodvisno od katerihkoli meril). Vsebino košarice bo treba natančno opredeliti v strpnem javnem dialogu (med državo, plačnikom, sindikati, zavarovanci, izvajalci, interesnimi skupinami itd.). Seveda pa ne bo mogoče brez sodelovanja zdravstvene (medicinske) stroke, ki bo morala avtonomno določiti strokovna merila in standarde.

Zdravstvena oskrba mora zagotavljati celoten nabor storitev od dobre besede do transplantacij organov in tkiv. Načini zdravljenja morajo biti prikrojeni vsakemu posameznemu bolniku. Temeljna zahteva pri vsakem zdravljenju je hitra, pravilna in natančna diagnoza z racionalno uporabo sodobnih diagnostičnih metod. Diagnoza sproži posamezniku prilagojeno zdravljenje. Večinoma zdravimo z zdravili, v bolnišnicah in doma. Cilj takega zdravljenja je ozdravitev, lajšanje tegob in izognitev invazivnim postopkom zdravljenja. Zato mora biti na voljo široka izbira specifičnih in učinkovitih zdravil s čim manjšimi neželenimi učinki. Dostopnost do takih, inovativnih in dragih zdravil po sprejemljivi ceni je naloga dialoga med proizvajalci in državo. Vse bolj se bo širila uporaba nekirurških invazivnih metod (na primer angiografije) pri srčnih in žilnih boleznih, ki ogrožajo življenje. Domene kirurškega zdravljenja bodo predvsem tumorska kirurgija, rekonstrukcija in revaskularizacija. Pri tem bodo kirurgom v pomoč nove vrste šivalnega materiala, prevez, oblog za rane, vsadkov, materiala za enkratno uporabo, umetnih organov itd. Vse več posegov se bo izvajalo ambulantno ali v dnevni in enodnevni bolnišnici. Ležanje v bolnišnici bo čim krajše. Procese zdravstvene oskrbe bo preverjal stalen nadzor kakovosti. Samo dobra, natančna in usmerjena medicina lahko prihrani finančna in druga sredstva ter zmanjša stroške. Zato so potrebne ustrezna izobrazba vseh, ki sodelujejo v procesih oskrbe, in strokovne smernice, podprte z dokazi. Zdravstvene storitve bodo uvrščene v klasifikacije, ki bodo nastale na podlagi raziskav procesov zdravljenja, ki jih bodo izvajala poklicna združenja (zdravniška zbornica, zbornica zdravstvene nege itd.). Klasifikacije, opremljene s standardi, bodo podlaga za financiranje (financirale se bodo le storitve, ki bodo visoko učinkovite in podprte s trdnimi dokazi, ter tiste, ki bodo dokazano učinkovite ...). Pomembno vlogo bo igralo tudi e-zdravje; z elektronsko izmenjavo podatkov in učenjem bo večalo učinkovitost sistemov zdravstvenega varstva in pomembno zmanjševalo stroške.

Bolnišnice so danes pogosto togo organizirane, neprilagodljive, neučinkovite in predrage. Pogosto delajo v monopolnih razmerah. Bolnišnice bodo začeli zamenjevati centri zdravja, integrirane organizacije, ki bodo nastale okrog skupine specialistov, zunaj običajnih bolnišničnih prostorov, bliže bolnikom, in bodo zagotavljale bolnikom storitve zdravljenja in tudi preventive. Ti centri bodo sestavljeni iz specialističnih ambulant, imeli pa bodo tudi nekaj postelj za krajšo hospitalizacijo. Ponujali bodo zdravljenje v akutni fazi, skrb za srednje dolgo in dlje trajajoče zdravljenje, rehabilitacijo in celo hospic. Bolnišnice bodo obstajale še naprej, bodo pa postavljene na trg in bodo zagotavljale bolnikom konkurenčne storitve.

Družinski zdravniki bodo igrali vedno večjo vlogo. Izvajali bodo oskrbo na domu in sodelovali s specialisti v centrih zdravja in bolnišnicah.

Najpomembnejša naloga obveznega zdravstvenega zavarovanja bo zagotavljanje čim več podatkov zavarovancem ter čim večje transparentnosti kakovostne zdravstvene oskrbe, usmerjene k bolniku in zasnovane na strokovnih smernicah in izidih zdravljenja.

Opisana zdravstvena oskrba lahko zmanjša stroške z uporabo z dokazi podprte medicine, s skrajševanjem ležanja v bolnišnicah, z zmanjševanjem podvajanja storitev, izločanjem neučinkovitih storitev in opredelitvijo učinkovitega zdravljenja za bolnike, potrebne dolgotrajne oskrbe. Seveda pa se zaradi staranja prebivalstva in dragih načinov zdravljenja ne bo mogoče izogniti spremembam načina financiranja. Rešitve vidi Evropa v dodatnih zavarovanjih za kritje posebnih zahtev ali zdravstvenih storitev. Posledica takega koncepta je delitev stroškov na dva dela in sam po sebi ta koncept ne vodi k dvema različnima ravnema zdravstvene oskrbe. Druga možnost je javno-zasebno partnerstvo, v katerem zasebni investitorji lahko neposredno investirajo v centre zdravja in jih celo vodijo. Podobno je mogoče v javne bolnišnice investirati javna in zasebna sredstva.

Potrebne spremembe v Sloveniji torej niso zgolj "lepotni popravki" tega, kar imamo sedaj. Glavna težava našega zdravstva je v tem, da je še vedno, kljub spremembi družbenega reda, organizirano na "samoupravni način", da ni povezano v enoten - nacionalni zdravstveni sistem (NZS), v katerem ima vsak člen točno določene pristojnosti in odgovornosti. NZS naj bi opravljal funkcije, ki so sedaj razdrobljene in neučinkovite - deloma v pristojnosti IVZ ( baze podatkov o zdravstvenem stanju prebivalstva, o precepljenosti in gibanju nalezljivih bolezni, vplivih okolja na zdravje, zdravi prehrani itd.), ministrstva za zdravje (javni razpisi, investicije, mreža bolnišnic, kadrovski, prostorski in časovni normativi, izboljšanje dostopnosti) in ZZZS (podatki o izvajalcih zdravstvenih storitev, opravljenem delu, uporabi receptov, skratka o tem, kaj je bilo opravljeno za denar, ki ga je zagotovil plačnik). Ministrstvo za zdravje naj bi torej določalo zdravstveno politiko na podlagi podatkov, ki bi mu jih on-line dostavljal NZS. Upoštevaje gibanje kazalcev zdravja bi vsako leto sporočilo zavarovalnici, torej plačniku, količino storitev na posameznem področju, ki naj jih financira. Zavarovalnica bi sklepala letno pogodbo z NZS za sekundarno in terciarno zdravstvo in z zdravniki (zasebniki in koncesionarji) ter zdravstvenimi domovi za primarno zdravstvo. NZS seveda ni mogoč brez enotne informacijske podpore. Vsak bolnik bi dobil eno, vedno enako številko, pod katero bi se vodil njegov popis bolezni (file), ki bi bil vsak trenutek na voljo za vpogled pooblaščenim osebam kjerkoli v državi. S tem bi se izognili podvajanju preiskav in čakanju na včasih življenjsko potrebne podatke. Le tako bi lahko verjeli statističnim podatkom, saj bi bili zbrani na enem mestu in po enaki metodologiji. Vsi registrirani laboratoriji in diagnostika bi morali ustrezati načelom dobre prakse (ta so enotna za vso EU). NZS bi upravljal vse bolnišnice v državi z namenom zagotoviti čim krajše čakalne dobe in čim bolj enako dostopnost do storitev primerljive kakovosti. NZS ne bi zapiral bolnišnic, spreminjal pa bi njihove programe, da bi lažje zadostil nacionalnim zdravstvenim potrebam. NZS bi določil enoten delovni čas v vseh zavodih, ki bi jih upravljal. Javno zdravstvo bi prek NZS zagotavljalo urgentne in tiste posebej redke ali posebej drage storitve, za katere je nujna koncentracija bolnikov. Vse druge storitve bi se decentralizirale in tako približale bolnikom. Ponovno je treba definirati mrežo osnovnega zdravstva. V načrtu zdravstvenega varstva je treba določiti prostorske, kadrovske in druge normative. Zdravstvenim delavcem je treba količinsko in kakovostno določiti, kaj morajo narediti, da prejmejo plačo.

Spremembe so potrebne takoj. Najprej je treba vzpostaviti učinkovite mehanizme nadzora nad porabo javnih sredstev, namenjenih bolnikom, za investicije in natančno določiti storitve, ki jih ZZZS plačuje zdravstvenim zavodom in zasebnikom ter koncesionarjem ter zagotoviti plačevanje izključno (kakovostno) opravljenih storitev.