Staš Zgonik

17. 2. 2011  |  Mladina 7  |  Družba

Življenje tam spodaj

Naše črevesje skriva enega najbolj zapletenih in še vedno slabo raziskanih ekosistemov na planetu, ki pa je izjemno pomemben za zdravje organizma. Koliko bi si lahko pomagali z verjetno najogabnejšim postopkom zdravljenja?

/media/www/slike.old/mladina/fekalijeintestines_x_ray.jpg

 

V črevesju polnoletnega človeka je več kot 100 bilijonov bakterij. Celic črevesne flore je desetkrat več od celic v človeškem telesu, število njihovih različnih genov pa stokrat večje od števila genov v človeškem genomu. Črevesno floro oziroma mikrobioto po dozdajšnjih ugotovitvah sestavlja od 500 do 1000 različnih vrst bakterij, katerih skupna masa je neverjetnih 1,5 kilograma. Šestdeset odstotkov mase tistega, kar pride iz naše zadnjice, sestavljajo bakterije. Zadnja leta se v znanstvenih krogih vse bolj uveljavlja mnenje, da bi morali na črevesno floro gledati kot na samostojen organ znotraj organa. Celice tega »organa« komunicirajo med seboj in z gostiteljem. Porabljajo, shranjujejo in prerazporejajo energijo, posredujejo pri fiziološko pomembnih kemičnih reakcijah, poleg tega pa so sposobne vzdrževanja statusa quo in samoobnavljanja. Njihova presnovna zmogljivost je enaka presnovni zmogljivosti jeter. Zadnji temeljit pregled raziskav s tega področja revije Nature navaja številne dokaze, ki potrjujejo neverjetno pomembnost tega »organa« za naše zdravje. Dejansko nam črevesna flora pomaga pri presnavljanju hranil, za katera sami med evolucijo nismo razvili ustreznih mehanizmov. Bakterije nas oskrbujejo s hranili, prispevajo k ustrezni zgradbi črevesja in preprečujejo vdor nezaželenim mikroorganizmom. Nič manj pomemben naj ne bi bil vpliv črevesne flore na ustrezno delovanje našega imunskega sistema.
Kolonizacija prej sterilnega črevesja z bakterijami se začne takoj po rojstvu. Prve dni in tedne življenja se bakterijska populacija v črevesju novorojenčka zelo spreminja in se nato sčasoma ustali. Nekateri znanstveniki domnevajo, da gre za obdobje vzorčenja, poskusov in napak, torej prilagajanja imunskega sistema na bakterije in obratno. Pionirske bakterije naj bi imele celo sposobnost vplivati na izražanje genov v črevesnih celicah, s čimer oblikujejo sebi primerno okolje in preprečujejo vdor nezaželenih konkurentov. Primerno »izobraževanje« imunskega sistema na začetku življenja naj bi tudi odločilno vplivalo na zmanjšanje možnosti pojavljanja alergij.
Ker je črevesna flora tako pomembna pri razvoju imunskega sistema, je povsem mogoče, da motnje v normalnem razvoju črevesne flore - na primer zaradi poroda s carskim rezom, hranjenja z mlečno formulo namesto dojenja, povečane higiene in uporabe antibiotikov - lahko povzročijo motnje v razvoju imunskega sistema in povečajo možnost različnih obolenj kasneje v življenju.

Sterilne težave

O pomembnosti črevesne flore za zdravje organizma so znanstveniki največ dokazov dobili s poskusi na miših, ki jih vzgajajo v sterilnem okolju, nato pa jih selektivno izpostavijo posameznim bakterijam, ki sicer naseljujejo črevesje, in opazujejo učinek. Pri sterilnih miših je razvoj črevesja nepravilen, zato znanstveniki sklepajo, da je vzpostavitev normalne črevesne flore ključna za vzpostavitev normalnega delovanja črevesja. Sterilne miši so veliko bolj dovzetne za okužbe z nekaterimi patogenimi bakterijami, virusi in zajedavci. Za okužbo z bakterijo se mora ta bakterija najprej razmnožiti v gostitelju. Če ima gostitelj že prisotno svojo črevesno floro, je to zelo težko, saj bakterije med seboj tekmujejo za hranila in vsakega vsiljivca hitro »odženejo«. Na grobo lahko bakterije normalne črevesne flore razdelimo v tri kategorije - simbionte, bakterije, ki imajo pozitiven učinek na gostitelja, komenzalne bakterije, torej tiste, ki gostitelju ne škodijo niti ne koristijo, in pa patobionte, ki lahko, če se preveč razmnožijo, gostitelju tudi škodujejo.
Povezave med stanjem črevesne flore in zdravjem pri človeku so do zdaj najbolj raziskane pri kronični vnetni črevesni bolezni. Številne raziskave kažejo, da imajo bolniki s to boleznijo pomembno drugačno sestavo črevesne flore kot zdravi ljudje. Ne v smislu, da bi bile v obolelih prisotne bakterije, ki jih pri zdravih ni zaznati, temveč gre za spremenjeno razmerje med različnimi bakterijami, na primer povečanje števila patobiontov. Iz tega je mogoče sklepati, da neravnovesje v črevesni flori lahko povzroči vnetno črevesno bolezen. Še vedno sicer ni dokončno dokazano, da je obolenje posledica porušenega ravnovesja črevesne flore, saj bi bilo prav lahko tudi ravno nasprotno.
Razlogi za pogosto porušenje ravnotežja črevesne flore še niso potrjeni, eno bolj verjetnih razlag pa gre iskati v družbenem napredku v razvitih državah, katere del sta tudi boljša higiena in uporaba antibiotikov. Dejansko je zelo verjetno, da so prav družbene pridobitve, ki nam omogočajo nesluteno podaljševanje življenja, hkrati vzrok večje pogostosti nekaterih bolezni. Rojstvo v sterilnem okolju bolnišnic na primer novorojenčke sicer varuje pred nevarnimi bakterijami, a jih hkrati verjetno tudi prikrajša za številne koristne bakterije, ki bi jim kasneje v življenju prišle zelo prav pri vzdrževanju zdravja organizma. K faktorjem, ki prispevajo k porušenju ravnotežja (disbiozi), je treba dodati tudi genetske predispozicije in življenjski stil, na primer stres in prehrano.

Fekalna transplantacija

Številne raziskave ugotavljajo, da lahko uživanje probiotikov (žive bakterije, ki jih zaužijemo) in prebiotikov (zaužite snovi, ki spodbujajo rast nekaterih bakterij) pozitivno vpliva na črevesno floro in s tem na zdravje organizma. Po zdravljenju z antibiotiki lahko pomembno prispevajo k hitrejšemu okrevanju porušene črevesne flore. A glede na zapletenost in številnost bakterijske populacije v zdravem črevesju bo verjetno potrebnega še precej časa, da bo s prehrano in farmacevtskimi pripravki dejansko mogoče vzpostaviti idealno ravnovesje različnih bakterijskih kultur, ko je to enkrat porušeno. Ker pa vedno bolj prevladuje mnenje, da bi morali na črevesno floro gledati kot na samostojen organ, se je smiselno vprašati, koliko dobrega bi dosegli s presajanjem tega »organa« iz zdravega črevesja v obolelo. Tako imenovana fekalna transplantacija dejansko obstaja in ponekod velja za ustaljen medicinski postopek. Ne najlepši na pogled in nikakor ne prijeten za izvedbo, a rezultati so zelo spodbudni. Poteka približno takole - vzamemo 30 gramov svežih fekalij zdravega človeka in jih v gospodinjskem mešalniku zmešamo s 150 mililitri fiziološke raztopine. Dobljeno »zmes« precedimo. Pacientu skozi nos vstavimo cevko, jo speljemo do želodca in po njej dovajamo pripravljeno. Spet drugi zdravniki pripravljeno raztopino raje vnesejo »od spodaj«, saj se bojijo, da bi pacient med postopkom bruhal in vdihnil, kar bi utegnilo biti precej nevarno. Zdravniki ugotavljajo, da je črevesna flora darovalca v črevesju prejemnika prisotna tudi po 24 tednih, to kaže, da se bakterije po fekalni transplantaciji naselijo za stalno.
Za zdaj je fekalna transplantacija uveljavljen postopek zdravljenja zgolj pri ponavljajoči se okužbi z bakterijo Clostridium difficile, ki jo bolniki najpogosteje staknejo v bolnišnicah in je lahko tudi smrtna. Pa še v tem primeru jo uporabljajo le, ko res ni druge možnosti, ko so bolj uveljavljene možnosti zdravljenja, kot so antibiotiki in probiotiki, izčrpane. »Kolegi iz drugih držav so se tej metodi izogibali in je niso uvajali, dokler pogostost ponavljajočih se hudih okužb ni bila res tolikšna, da se je bilo smiselno zateči k njej. V Sloveniji ne poznam nikogar, ki bi to metodo uporabljal,« pravi dr. Maja Rupnik z mariborske Medicinske fakultete, strokovnjakinja za okužbe z bakterijo Clostridium difficile. Kot pojasnjuje, fekalna transplantacija pač ni zelo prijeten način zdravljenja, ne za prejemnika ne za zdravnika. »Ljudje, ki se odločajo za tak poseg, so preizkusili že več metod zdravljenja, od antibiotikov do probiotikov. Postopek je, kot rečeno, neprijeten za pacienta in za zdravnika, vendar tako učinkovit, da je povpraševanje zelo veliko. Uporablja pa se samo za zdravljenje ponavljajočih se okužb.«
Da se lahko Clostridium difficile sploh razmnoži v črevesju, mora biti normalna zaščitna mikrobiota v črevesju porušena, na primer po zdravljenju z antibiotiki, kemoterapiji, stresu .... »Ko naša črevesna flora ni popolna, nas ne more ščititi in takrat se poveča možnost okužbe,« pojasnjuje Rupnikova in opozarja, da je okužb s to bakterijo v Sloveniji vse več in bi v prihodnosti lahko postale javnozdravstveni problem. »To je bolezen, za katero v veliki večini obolevajo starejši, s staranjem prebivalstva in z naraščanjem porabe antibiotikov pa narašča tudi število okužb z bakterijo.« Poleg tega so lani v Sloveniji prvič, in to kar v treh regijah, zaznali podvrsto (ribotip) bakterije, ki sodi med najnevarnejše in zaradi katere je bakterija Clostridium difficile prišla na naslovnice časnikov v Kanadi, Avstraliji, Veliki Britaniji ... Rupnikova navaja podatke iz ZDA in nekaterih evropskih držav, po katerih je od leta 2003 do danes pogostost ponavljajočih se okužb z bakterijo narasla z 21 na 47 odstotkov, pogostost bolezni z zapleti s 7 na 18 in smrtnost s 4 na 14 odstotkov. Če se bo pogostost zahtevnih primerov okužb stopnjevala tudi pri nas, bodo morali slovenski zdravniki verjetno prav tako razmisliti o smiselnosti izvajanja fekalnih transplantacij. Za zdaj uspehi pri zdravljenju okužbe s fekalno transplantacijo večine zdravnikov še niso prepričali. Na kliničnem oddelku za gastroenterologijo ljubljanskega Kliničnega centra in na Infekcijski kliniki nam na primer sploh ni uspelo dobiti sogovornika o tej temi. Zagovorniki pa so prepričani, da se ne bi smeli ustaviti samo pri zdravljenju okužbe z bakterijo Clostridium difficile. Avstralski zdravnik dr. Thomas Borody, ki je do zdaj opravil že več kot 1500 fekalnih transplantacij, je za revijo New Scientist povedal, da je po opravljeni transplantaciji pri okuženih pacientih pogosto opazil, da so se izboljšali tudi simptomi njihovih drugih bolezni, na primer revmatoidnega artritisa, sindroma kronične utrujenosti in celo multiple skleroze. Gre za avtoimunske bolezni, to pa se sklada z opažanji, da je zdrava črevesna flora ključna za pravilno delovanje imunskega sistema. Seveda je še veliko prezgodaj za kakršnekoli sklepe, saj se prve klinične raziskave o možnosti širše uporabe postopka šele začenjajo, pa tudi novačenje pacientov za poskusne fekalne transplantacije verjetno ni najlažja naloga. Najbrž najtežja naloga od vseh pa je sploh določitev, kaj je zdrava črevesna flora. Brez tega bo ta postopek, naj se zdi še tako obetaven, težko postal vsakdanja medicinska praksa.
Treba je poudariti, da večina napisanega še ne velja za splošno sprejeto in neizpodbitno dejstvo, ki bi ustrezalo standardom uradne medicine, res pa je, da vse več dokazov kaže v to smer. Za popolnejše razumevanje odnosa med »svetom tam spodaj« in nami bo potrebnih še nešteto raziskav. Več znanstvenih skupin se loteva analize vsebnosti genov v človeški črevesni flori, saj je vse bolj razširjeno spoznanje, da je ta medsebojni odnos tako pomemben, da je taka genska analiza le logično nadaljevanje določanja človeškega genoma.

Pisma bralcev pošljite na naslov pisma@mladina.si. Minimalni pogoj za objavo je podpis z imenom in priimkom ter naslov. Slednji ne bo javno objavljen.